欢迎大家参与讨论：要不要写首次护理记录

湖南冬梅

       2010年，卫生部推行简化护理文书书写，取消了护理评估单、长期医嘱执行单，这无疑对“把时间还给护士、把护士还给病人”是有积极意义的。几年来的实践证明，护理评估单、长期医嘱执行单对医疗事故处理举证帮助不大，某种程度上还会起到相反的作用。但是，取消了评估单以后，护士还要不要评估？评估了以后有异常情况要不要记录？记录在哪？
        医院里的病人，不外乎以下三种情况。
        第一，随着人们健康的意识的加强，有的病人病情一直就不重，我们的主要精力自然不在他们身上。
        第二，有的病人一来医院就很重，毫无疑问，这样的病人都是我们重点关注的对象，护理观察、处理都会特别重视，病人的病情发展情况，经过了哪些处理，结果怎么样？通过对病历记录的书写，分析，可以帮助护理人员学习应用护理程序，总结经验和教训，为提高护理质量、进行护理科研提供素材。
        第三类病人，来的时候很轻，可是随着病情的发展变化，病情在一天天加重，对于这类病人，我们应该怎么关注？护理记录中应该如何体现？如果没有前期的记录，会不会就不会有前期的观察？欢迎大家参与讨论。

卢彩凤

我个人觉得首次护理记录还是有必要记录的，因为这样可以加强护士对新入院病人的重视程度，也会及时发现一些问题作为重点进行交接班，同时也会把会把每个病人初次入院的情况进行仔细的评估并记录下来，住院后根据病人的病情随时在做记录。

浙外煊儿

个人认为，护理评估并记录还是很有必要的。护士在入院时，通过微笑地与其展开朋友式地沟通，同时进行评估记录。这也是促进护患信任关系建立的关键。另外正因为有了评估表，护士才会有个参照，不致于在评估时落了某项重要评估项，而不是凭个人主观印象去工作。
   对于患者病情观察期间，哪些该记？怎样记？真的，作为护理管理者，我也感到很困惑！

湖南冬梅

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谢谢你的参与。非常赞成“可以加强护士对新入院病人的重视程度，也会及时发现一些问题作为重点进行交接班”

湖南冬梅

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谢谢你参与讨论。个人认为，住院期间的评估主要根据病人的诊断、疾病特点进行针对性的观察评估。

凌云护士

我们目前还是写入院护理评估，每个入院病人都写的记录，没有首次护理记录，只有危重病人才有首次护理记录，病情变化的随时记录

听雨

我们单位用了护理记录首页，护士在上面打勾就可以了。但我感觉好多护士没有认真的评估哦！

云南美好

我们原来写，现在取消了，我个人认为有必要写，也有时间写。

快乐小莉

我们不写护理评估的，不过一护的病人我们一直在写护理记录，现在采用手术病人护理记录单，简化了不少，危重病人我们仍然是班班记录，有特殊情况的随时记录，不写总感觉心里不踏实，没有依据。

春意

我们护理评估和记录都没有取消，一直按护理级别要求在记录。总认为这样能增强护士的责任心，对于二三级护理的病人，几天才记一次浪费不了多少时间，危重病人有情况随时记录也可以为交接班和观察病情变化提供依据。我们也一直想简化，总感觉心里不踏实。