解释问题，制定双方同意的治疗方案

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解释问题，制定双方同意的治疗方案

发表者：吕效杰(访问人次：159)

解释问题，制定方案（讲稿）
2011-9-16日
大家好！我们今天的课题是“解释问题，制定双方同意的治疗方案”。 这既是医生的责任和义务，也是患者的权利和期盼，更是以患者为中心的具体体现，也是和谐医院建设的前提。那么解释问题容不容易呢？我们先看一个小幽默：某老外苦学汉语十年，到中国参加汉语等级考试。试题如下：   
• 请解释下文中每个“意思”的意思——
• 阿呆给领导送红包时，两人的对话颇有意思。   
• 领导：“你这是什么意思？”   
• 阿呆：“没什么意思，意思意思。”   
• 领导：“你这就不够意思了。”   
• 阿呆：“小意思，小意思。”   
• 领导：“你这人真有意思。”  
• 阿呆：“其实也没有别的意思。”   
• 领导：“那我就不好意思了。”   
• 阿呆：“是我不好意思。”   
• 老外泪流满面，交白卷回国了
看来解释问题不容易，尤其是意思的意思，我们大家是解释不清的。
和病人见面后，取得了病人的信任，通过病史采集和体格检查以及辅助检查，我们已经诊断清楚了或基本诊断清楚了患者的病情，那么接下来如何把病情告知患者，如何给患者解释病情，如何回答患者关于疾病的一些问题，如何制定一个医生和患者都能接受的治疗方案。这是我们在接诊病人过程中经常面临的问题。解释与计划的许多技巧，与病史采集的技巧紧密相连----有效的解释，既需要基于对患者问题的疾病方面的信息采集，又需要考虑患者的疾患框架，即患者对患病的想法、担忧和期待。然而，解释与计划对于一次成功的接诊咨询来说至关重要，如果不能做出一个让患者感觉良好、能够理解并准备遵从的联合医疗计划，那么就算我们能发现患者希望讨论什么，采集到好的病史、具有渊博的知识，都没有用。诊疗方案如果得不到执行，也就浪费了我们在评估和诊断中的一切努力。我们可以作一个形象的比喻：医德职业化是医患沟通的地基，建立和谐的医患关系是医患沟通的支柱，贯穿沟通的始终，病史采集则好象是横梁，那么解释与计划则代表了屋顶。
首先让我们来了解一下本单元的学习目标，我们将学习使用以患者为中心的沟通技巧来解释问题和制定双方都同意的治疗方案。这部分课程结束后，我们将能够：1．了解“解释模型”的概念；2．了解向病人“解释问题”的三阶段模型（解释前——解释中——解释后）；3．掌握使用“解释问题”的三阶段模型所需的技能；4．了解“制定双方同意的治疗方案”的三阶段模型（制定前——制定中——制定后）5．掌握使用“制定双方同意的治疗计划”的三阶段模型所需的技能。在这里需要强调的是，我们在模块二当中学习的建立“情感帐户”的技巧以及建立和谐医患关系的技巧，贯穿接诊病人的全过程，在这里仍然有效。
下面我们看一段录像，看完后对下面问题进行讨论：
1．这段录象是否以病人为中心？
    2．如果您是医生，您会怎样向患者解释病情和制定
   治疗方案？
在解释问题时需要我们医生具备三个方面的技能：第一，了解病人对其问题的看法；第二，向病人解释问题；第三，保证病人能够理解。
在询问病史和体格检查之后，临床医生对患者的病情有了一个初步诊断。接下来医生同患者谈论这个问题，有时我们称这个谈话过程为“病人教育”，这意味着医生是一个主动的老师，而患者是被动的学习者。然而诊断从来就不是一条单行道，对医生来说，有时患者也是我们的老师。在这种双向的沟通中经常存在若干妨碍因素。让我们一起来看看有哪些妨碍沟通的因素。医患双方以不同的方式看待疾病、病人情绪化的反应影响了倾听、医生没有解释清楚、医生没有核实病人的理解这是四种妨碍沟通的因素。下面我们一一来分析。 第一个妨碍沟通的因素就是临床医生和患者经常从不同角度看待疾病。对于自身的不适，患者对其疾病常常有自己的解释。人类学家Kleinman (1978)，将患者对于疾病的解释称为“解释模型”。如果医生对腹痛的解释是“溃疡”，而患者的解释为阴阳失调或不适当的饮食，那么这两种不同的理解方式必须得以协调。如果医生应用抗生素治疗，患者不会服用，就会产生令人不快的结果。那么怎么来解决呢？要找出患者的解释模型，询问患者：“你认为病因是什么？”  第二个妨碍沟通的因素就是情绪化的反应，有时患者及其家属“闭上耳朵”，听不进医生的解释。如果你告诉患者的妻子：“你丈夫得了癌症。”你是否注意到她“闭上耳朵”听不进其他的话。刚才在观看《深知我心》的录像时，当患者被医生无情地告知患了晚期卵巢癌时，大家也看到了同样的一幕。第三个障碍是：由于患者或家属不习惯以医学方式思考或是不理解医学专业术语，他们经常听不懂医生对疾病做出的解释。此外，有时临床医生并不擅长对患者解释问题，因而错估了自己用于解释问题的时间。一项研究表明，医生用了不到一分钟向患者解释问题，而他们往往会感觉花了差不多十分钟的时间。医生往往过多地谈论治疗，而患者却常常急于了解关于疾病诊断、病因和预后方面的更多信息，并且医生常常使用患者听不懂的医学专业术语。最后一个障碍：临床医生通常没有核实患者的理解。由于上述原因，医生在向患者解释疾病时必须具备这样一个概念：医生必须要倾听患者的观点，找到医患双方的共同基础。解释过程应以对话的方式进行，而不是医生口若悬河、滔滔不绝地个人演讲。
明确了妨碍解释问题的沟通因素，那么如何解决呢？解决以上沟通障碍的有效方法就是充分利用解释问题的三个阶段模型：解释前：弄清患者所知、所想；解释中：清楚地向患者解释；解释后：确保患者理解。下面我们来学习解释问题的三阶段模型，大家可以结合《学员手册》第10页上的“CMDA解释问题所需技能检查表”进行学习。这张检查表把解释问题分成三个阶段：解释前、解释中和解释后。“解释前"是指医生向患者提供信息前的准备阶段，重点探知病人的出发点。“解释中”代表医患双方沟通的中间阶段，在此阶段临床医生向患者提供大部分信息。“解释后”指的是为核实理解程度，双方进行交谈。在实际工作中，下列技能并非严格地按表中顺序，常常是结合在一起灵活应用。之所以按顺序列出是为了便于初学者掌握。
沟通是一个双向互动的过程，我们上节课讲的病史采集，着重于听，今天我们着重于说，我们看看这个“说”字，左面是言字边，右面是个“兑”字，这个字和喜悦的“悦”字通假，说明“说”字的含义就是通过说话达到让对方喜悦的目的。俗语说：女为悦己者容。女同志为了那些会说甜言蜜语的让自己喜悦的男人动容，展现她美丽的容颜。所以在座的男同胞们得学会用甜言蜜语哄女同胞们开心哦。有人说：语言是医生最重要的法宝：语言不是蜜，可比蜜还甜；不是毒药，可比毒药还毒；不是花，可比花还美；不是剑，可比剑还锋利；刀子伤人，伤口一周就愈合；语言伤人，有的一辈子都无法愈合。有一句话我们大家想必都耳能熟详，良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。有一个案例，一个医生，三句话说死了一个病人。第一句：“你的病啊，来晚了。”病人一听就急了，赶紧求他：“大夫，我是大老远慕名而来的，求你想想办法吧。”这是，大夫来了第二句：“你这个病啊，没治了。”病人又求他，这时大夫来了第三句话：“你早干嘛去了？”病人听完这三句话，好像一盆凉水兜头浇下，心想完了！他眼皮耷拉着，头都抬不起来了。回到家，家人一看他这样子，忙问这是怎么了。病人说：“大夫说了，我来晚了，没治了，我早干嘛去了?”他上午11：30离开诊室，下午4点嘴唇发绀，晚上8点进急诊室，第二天凌晨2点去世了。所以我们医生既要学会“听”的技巧，也要学会“说”的技能。
解释前有两个技能，一是评价患者的出发点，一是评价患者的解释模型。什么是评价患者的出发点呢？比如；关于这个疾病你都知道哪些信息？关于这个疾病你还想知道哪些信息？如何评价患者的解释模型呢？我们可以问患者：你认为是什么原因导致疾病的发生？如果不主动弄清楚患者的出发点，你怎么能确定在什么水平上提供医疗信息？你又怎么估计你对问题的看法与患者看法的差异？如果不早点儿发现患者对自身问题的理解，你怎么知道采取什么方法达到共同理解？向一个大学讲师和向一个手工匠解释糖尿病的一个新诊断显然不是一回事儿，因为他们的理解水平和处理信息的潜在能力非常不同。但是，不直接询问患者的既有知识而做出这种假定却很危险。这个天文学讲师可能很不了解糖尿病，只知道糖尿病会导致失明，从而威胁其职业生涯。而这个手工匠可能从小随患糖尿病的父母长大，对糖尿病有高度的了解。医生：“我不知道您对糖尿病了解多少？”患者：“哦，我知道的不多——我在大学里最好的朋友得了这个病。”医生：“如果我能了解一点您都知道哪些，肯定会有帮助，这样我可帮您查漏补缺"
解释中有八个技能：第一个是组块和核对：用多个小的信息单位来解释，同时问患者：我解释清楚了吗？比如先解释病因，病因解释完之后，问患者：我解释清楚了吗？以核对患者是否理解，确认患者理解后，接着再解释诊断、预后等问题。第二个是在解释问题时，尽量避免使用专业术语，为此我们提倡用通俗易懂的语言来解释问题。第三个是提供诊断，病因和预后的相关信息，主要是运用医学知识来进行解释，我们在此就不展开讲解了。第四个是运用标志性词语——“记住三点……”，人都是有惰性的，超过三点以上的东西往往不容易记住，所以我们要把告知病人的一些注意事项尽量简化，尽可能概括成三点即可。口头医患沟通漏斗：医生想说的100%，医生说出来的80%，病人听到的60%，病人理解的40%，病人记住的20%，病人执行的5%。第五个技能是回应患者的非语言性暗示，在解释问题的过程中，注意患者的情绪表达、面部表情，看患者是否有不明白的问题或者想了解更多的信息。第六个技能是总结，对刚才的解释问题过程进行简单总结，突出重点，以确保患者明白和理解。第七要记着问患者一句话：“有没有其他的问题？”，给患者提出其它问题的机会。第八是就医患双方对病因的不同理解进行商谈。在此过程中，求同存异，不要完全否定患者的观点，可以这样说：“你说的这个得病的原因可能有道理，我以前没有注意到，我回去后再查查资料，或许你说的是对的。”在解释问题的后期有一个技能就是核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请你用自己的话告诉我，通过这次讨论你知道了哪些信息？” 让患者把自己明白的信息讲出来看看患者是否真的理解清楚了。不好的信息给予显然会导致相当范围的误解。如果医生与患者的观点存在分歧，患者就可能在医患双方都意识不到的情况下，得出一个与医生想要表达的内容完全不同的版本。由于医生既没有发现患者的观点，也没有清楚地转达与患者观点不同的意见，也没有在给予信息之后检查核对患者的理解，因此患
者非常可能曲解了医生的信息，甚至错误地假定医生是在肯定他们的观点。相反，如果医生与患者的观点非常接近，那么医生就更容易逃避杂乱无序和模棱两可的后果．因为医患之间业已存在了共同点，不太可能发生误解。
下面我们来学习本模块的第四个主题，制定双方同意的治疗方案的背景知识。解释清楚疾病问题后，临床医生需要与患者讨论可行的治疗方案。这可能包括进一步的检查、治疗和生活方式的调整（例如多运动）。为了达成一致的治疗方案，所采取的诸如“患者教育”从来就不是一条单行道，在同患者的交流中医生应该持一种开放的态度。这就是以病人为中心的方法，有大量证据表明，此方法有助于克服妨碍健康恢复的主要因素——患者的依从性。大量研究表明，依从性差是影响公共健康的一个主要问题。例如，在一项研究中，BuckaleW和Sallis (1986)对美国和英国的7.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，2.7亿处方患者是依照医嘱服用的。也就是说将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用。我们不禁会问：“哪些因素影响依从性？”你认为下列因素中有哪些会影响病人的依从性？年龄，性别，社会地位，婚姻状况，个人性格特质。答案是否定的。以上因素都不会影响病人的依从性。在一个国家里，无论贫穷还是富有，人们的不依从性很可能相同。那么影响患者依从性的因素有哪些呢？医患关系的密切程度、病人对自身疾病严重程度的感知、病人对疗效的感知、治疗与病程持续的时间长短、治疗方案的复杂性，这才真正是几种常见的影响患者依从性的因素。除了第一条因素-----医患关系的密切程度之外，其余几种因素都不是我们医生所能左右的，所以我们就不做进一步的探讨。我们在这次课程中重点讨论第一条因素，即医患关系的密切程度。这也取决于是否和患者建立了和谐的医患关系，所以我们说建立和谐的医患关系贯穿整个接诊过程的始终，我们一定要有意识地运用建立和谐医患关系的五个技巧。
如何提高患者的依从性呢？有效的方法就是充分掌握运用制定双方同意的治疗方案的三阶段技巧。为了讲课的方便，我们把制定双方同意的治疗方案分为三个阶段，制定前：弄清患者所知、所想；制定中：解释清楚；制定后：确保患者理解。在制定前有一个技巧，就是评价患者出发点： “就你的病来说，你认为需要哪些可行的检查和治疗？”，目的是弄清楚患者的所知所想。在制定中如何给患者解释清楚，有五个技巧，第一是提供治疗的备选方案，包括不采取措施（比如继续观察），如果只有一套合理的备选方案，就必须向患者解释清楚。第二是指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的。也就是说在以上几种备选方案中，医生认为或倾向于使用哪一种治疗方案更适合患者。第三是给患者选择权，弄清楚患者倾向的治疗方案，可以这样问患者： “这些治疗方案中你比较倾向于哪种？” 有专家说，“医生和患者的意见不可能永远一致。和谐的含义就是，当分歧发生时，患者的意见优先。这就引出了关于选择和责任的挑战性问题。如果患者同意采用的唯一的治疗手段远非现代医学所能达到，那么就留给医生在感情上、伦理上和法律上都难以解决的责任。医生的困难在于必须承认，是患者的议程而不是他们自己的议程决定了患者是否用药。患者对他们的用药和整个医学有自己的信念。他们有自己的优先考虑，以及自己关于健康和保健、风险和益处的理性话语。这些可能不同于，有时甚至对立于医生的观点。但是它们不乏说服刀，一致性和重要性。”
第四是协商一个双方都接受的治疗方案。比如患者不愿意做手术，而医生认为做手术对病人目前的情况来讲是比较好的治疗方案，可以这样问患者：“你不想做手术，虽然我能理解，但这让我有些担心，你愿意再考虑一下吗？”如果患者因病必须手术，医师如说“你的病很重，必须做手术，不然就会…”患者可能会觉得你是在控制他甚至会怀疑你的动机，他会找出一个不是理由的理由来逃避手术；相反，如果医师说“从你目前的病情看，手术应当是最好的办法，其他治疗方法的效果不佳，你好好考虑一下!”这时患者才体会到你是在从他的角度想问题，为他着想，更容易接受你的建议，进行手术治疗。最好取得患者的理解，选择一个医患双方都能接受的治疗方案。制定中的最后一个技能是明确障碍，可以这样问患者：“回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”，避免制定出患者回家后不方便执行的治疗方案。有一位患骨关节炎的老人，一般情况较好，具备了行膝关节表面置换手术的适应症，老人性格较为倔强，虽然饱受疼痛折磨，但他认定止痛药副作用大就坚决不吃。可是当医生提出手术时，老人及家属却又退缩了，一再询问能否保守治疗，主治医师在交谈中迅速找到了老人的担忧所在，老人认为自己今年80岁了，不知能不能经受一场手术，于是医生就说道：  “您老不要想着手术都是像开肚子那种大手术，这个手术很简单，一般来说一星期就能下地，您要觉得我夸张，那给您两周怎么也够了。再说了，您这身板，您要不说，我还真不知道是80岁，而且您要是不手术，又不肯吃药，那这个腿疼可没有什么好办法。"老人心中的顾虑终于解除，顺利地接受了手术。
制定完毕后，一定要确保患者理解。为此需要三个技能，第一就是达成协议，为确保患者对一切都清楚，可向患者提问：“你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。”第二个技能就是建立一个安全网，可以告诉患者：“如果出现胸痛，请立刻给我打电话（目的是向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）。”第三个技能就是安排随访：“明天我会给你打电话，看看你感觉如何？”
颞下颌关节痛患者的担心
(一）患者概要：患者女性，49岁，会计，汉族。
（二）诊疗概况：患者因右侧面部关节咀嚼时感觉疼痛伴弹响数月来诊。患者自述，开始以为牙齿“上火”痛，不敢滥用西药，曾尝试用食疗法。初期服用菊花及两面针等凉茶略见成效，后来仍疼痛不适，停止食疗。因内心担忧，家人规劝，遂来我院就诊。就诊时患者惴惴不安并恐惧，也不想坦诚说出自身的真实想法。以下是患者就诊时与口腔颌面外科医生的对话。
（三）诊疗沟通：
    医生：您好！请坐。请问今天来我们口腔外科，主要想解决什么问题呢？（开放式询问）（询问就诊的原因）
    患者：医生，您好。我的右边面部关节进食时感觉疼痛不适，有的时候还能听见响声。之前我以为牙齿上火了，也不敢滥服西药，我试着用食疗的方法，服用菊花及两面针凉茶，刚开始还有点效果，不痛了。后来感觉凉茶不管用了，并且现在感觉越来越严重了。我就有几分担心，所以决定来医院看看。
    医生：（认真地倾听，目光善意地留意患者，时不时点头示意）幸好食疗不管用，管用的话你还不来看医生呢。（呵呵，医生开玩笑地说。）(肢体语言)(倾听)（幽默）
    患者：（哈哈，患者大笑，就诊时的紧张气氛马上缓解）不是，不是的，就是害怕得了什么病才想过来给医生看看嘛。
    医生：你担心什么，你觉得会是什么病啊？（探询患者的疾患）
    患者：我就是不知道啊，你们是医生，比较清楚，就想让你检查检查，诊断诊断啦。（和医生还没有建立关系，不完整说病史，把球踢给医生）
    医生：好嘞，那就先躺下来检查一下吧。（医生示意让患者往治疗椅上躺，开始仔细地检查牙齿、关节，并目测颌面部的对称性。经过医生科学的检查及专业地分析，医生发现该患者有偏侧咀嚼的习惯，颞下颌关节没有太大的疾患。）您平时吃饭习惯用哪边牙齿咬？
    患者：我都是用右边的牙齿咬（患者摸着感觉不适的一侧说），几乎不用左边的。
    医生：为什么不用左边的牙齿呢？
    患者：因为左边有个牙齿坏了，所以不想用了。怎么？有问题吗？
    医生：你说呢？现在你觉得为什么右边关节会痛？
    患者：我不知道什么原因，我只是担心会得面瘫什么的，害怕面部神经出了什么问题。
    医生：看，看，我刚才问你担心什么，你不说，就知道你是有什么担心的，现在不打自招了吧（呵呵，医生笑着调侃道）！说吧，除了面瘫你还担心什么来着？（还有吗？--问明患者的全部计划）
    患者：（顿感巧遇知音了)呵呵，医生，你怎么这么聪明，我有担心的事情你都知道？我还担心我面部关节这边痛是血管不通吧？不是有句话嘛：不通则痛吗？
    医生：好，现在你把担心都说出来了。来，让我们一起来分析您担心的问题。首先得告诉你不是面瘫，这个你放心。面神经主要管运动的，要是面瘫的话，就会出现眼睑不能闭合，不能皱眉，额纹消失，口角下垂，饮水漏水，不能鼓腮、吹气等（医生边说边学可能出现的症状和表情，逗得患者哈哈大笑）。但是，有一点可以很肯定地告诉你，你咀嚼时感觉关节痛及偶尔听见弹响，跟你长期偏侧咀嚼，也就是老用一边吃饭有很大关系。来，请您拿起镜子看看(说着说着，医生给患者拿起镜子看自己颞下颌关节运动时的情况)，张开嘴，闭合起来（患者听医生的指示，照着镜子里边看自己关节运动的情况）。看到了吧？颞下颌关节是一个联动关节，一边动时另一边也会跟着动，所以要求两边都要咀嚼，使关节运动时受到的力量平衡，这样就不容易出问题。要是长期偏侧咀嚼，一边的关节负荷太重，两边关节的运动失去平衡的话，就会出现问题。我们可以把两边的关节视作两个人在干活，本来两个人配合，均衡地干活，两个人都不累，现在您让一个人干两个人的活，另一个人闲着，这一边负担太重肯定就不愿意了，要反抗了。当然，关节不会像人一样会说话，告诉您它累了。但是它可以用另一种方式告诉你它不愿意了。而疼痛和弹响恰是它的表达方式。换句话说，它之所以出现疼痛和弹响，是想告诉你它累了，需要休息。也是提醒你不要老是用单侧咀嚼，要双侧交替咀嚼(医生幽默而又意味深长地说)。
患者：（开心而又陶醉地听着这个把关节拟作人的故事）哦，哦，医生，你说得很对，很有道理，我明白了，这下我放心多了。之前我很担心我有什么病，我很烦恼，我家里人也一直在唠叨我，总是催我来看医生，说我怕花钱。
医生：谁敢在家里说你啊，你在家里不是老大么？况且家里的钱还不都掌握在您手里么？
患者：（哈哈一笑）是啊，你怎么知道，我是不是特别强势呢？现在我来您这，听您这么一说，我心里舒服多了，没什么担心的了。但是，医生，我还想问一下，那我关节这偶尔疼痛和弹响就不用管了么，还是要吃点什么药，或怎么样处理一下比较好呢？（患者心有疑虑地问）
    医生：嗯，我觉得这个目前最重要的是保持积极的心态，把偏侧咀嚼的不良习惯纠正过来，还要注重理疗。看，平时多按摩按摩这个位置到这个位置的肌肉（医生教患者按摩颞肌，咬肌等咀嚼肌群的位置），慢慢调整调整，暂时先不需要吃药。要是实在还是担心的话,今天可以先拍个片子看看下颌牙齿有什么问题。
    患者：好，好的，听你的，医生，那就拍个片子看看。
    医生：（留意一下病历本，给病人开拍片的单子）好，开好了，可以去拍片子了。呵呵，顺便问一下，您是不是属虎的？
    患者：啊？医生，您真么那么神啊？您会算命？怎么一猜就准的？我就是属虎的。您好厉害（病人煞是惊讶，觉得这个医生真是神机妙算啊）。
    医生：呵呵，医生开心地笑了。看见您病历本上写的年龄就能推出您是哪一年出生的,也就可以知道您是属什么的了。
    患者：哈哈，医生你真厉害，真是佩服您啊。觉得什么都被您看穿了，没有什么可以瞒得住您呢，和您聊天还真是开心(患者赞扬完医生后满意地拍片去了···5分钟后拿着结果开心地回来了)。医生，拍好了，看。
    医生：（认真地看了）您好，从片子上看您的牙齿和关节都没有什么太大的问题，这个您可以放心了。
    患者：真的，太好了，没问题就好，那我今天就不用拔牙也不用吃药？太好了，太好了(患者听见自己牙齿和关节没事喜出望外了)。那我把拍片子的费用交了就可以回去了哦。
    医生：嗯。对的，呵呵，您要是不想回去也可以留下来聊天的（医生再开玩笑道）。
    患者：哈哈，我乐意，跟您聊天很开心，我觉得您这个医生很好，很幽默，很好玩，有机会我一定找您聊的（患者拿着缴费单出去了，1分钟左右又返回来)。医生，医生···
    医生：怎么啦？要开社保单子吗？
    患者：啊？这您又知道？对啊，对啊，我就是要开社保单子，又被您猜对了。
    医生：呵呵，是啊，稍等一会，我帮您开一个。你是做什么工作的（边开单边问患者）？
    患者：嗯，我是搞财务的。
    医生：哦,搞财务的月底和年底一般比较忙,是吧（把重新开的社保单子递给患者）？
    患者：啊？你又说对了，医生真是全能啊！连财务月底忙这个你都知道，真是不简单啊（竖起大拇指赞道)！好，谢谢了，有时间一定常常找您（开心地离开了）。