用“金标准”确保患者安全

libingccmb · 发表于 2013-2-23 16:15:03

用“金标准”确保患者安全

——（天津）泰达国际心血管病医院创新管理纪实

引言
2012 年 7 月，（天津）泰达国际心血管病医院（简称“泰心医院”）
收到了美国国际联合委员会(JOINT COMMISSION INTERNATIONAL，JCI)
总部发来的三个证书，成为了我国目前唯一获得三块 JCI 金章的医
院。
JCI 代表着当今国际医院管理和服务的最高水平，也是全世界范围内
验证医疗机构质量的国际“金字准绳”。早在 2009 年 6 月，泰心医
院就首次通过了 JCI 第三版标准认证。3 年来，医院在积极探索公立
医院改革、创新管理体制的同时，严格按照 JCI 的标准，致力于使每
一位患者享受到国际水准的优质医疗服务，使医院的精细化管理和优
质服务得到了巨大的提升，得到了社会广泛的认可。
“医院质量的焦点是患者安全。”在院长刘晓程看来，医疗卫生体制
改革的深化，使医院面临新的挑战。医院必须适应改革新形势，通过
医院质量管理和持续质量改进，提高医院效益、效率和竞争能力，并
达到医患和谐，共同应对疾病的目的。 JCI 认证的“奇迹”
2007 年，（天津）泰达国际心血管病医院(以下简称“泰心医院”)
将眼光瞄向了 JCI。“我们早就通过了国内三级甲等医院的评审，但
为了提高医护服务质量和安全性，促进医院事业的发展，更好地为广
大病人服务，我们决定申请 JCI，以期对我院进行美国医院标准评审，
把医院整体水平推向新的台阶。”泰心医院院长刘晓程告诉记者。
JCI 标准是全世界公认的医院服务标准，不仅代表了医院的服务与环
境最为优质，更代表了医院的最高管理水平。作为医疗机构最为严格
的认证体系，JCI 以“为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服
务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度地利用医疗资源”为目标，
这与目前中国医疗体系不断与国际接轨、最大化利用资源构建和谐医
疗的理念不谋而合。
从申请 JCI 评审到认证通过，泰心医院仅仅准备了 9 个月，创造了一
个没做基线调查、没请 JCI 咨询专家、没经过模拟评审且一次性通过
认证的奇迹，“事实上，我们医院在质量与安全上的改进从建院那一
天开始就没有停止过，否则也绝对创造不出 9 个月通过 JCI 的奇迹。”
泰心医院副院长董军坦言。
董军是业内资深的医院管理专家。她告诉记者，JCI 标准和以往国内
医院评审标准不同，在思路上不再强调医院的硬件、设备，而是特别
强调医院的质量与安全。“质量与安全是美国 JCI 标准里面最为精华的部分。”她说：“只有质量和安全并重，才能真正体现‘以病人为
中心’的理念。”
“我们把 JCI 的核心理念提出来，在全院展开‘安全行动’。”在一
轮又一轮的安全行动培训中，董军就像一个主持人，让大家讨论安全
行动应该做什么、怎么做。大家七嘴八舌，结合自己的工作实际提出
可以改进的建议。“在这个过程中最重要的事情就是提炼。当我们每
完成一项改进，比如病人交接单，其表现出来的结果是病人更安全了，
但在背后支撑它的则是一套系统管理的理念。真正高深的管理正在于
此。”
“JCI标准只要求你要做到什么，但是怎样才能做到，它不会告诉你。”
董军坦言，她带领着由护理部、医教部、质控中心、后勤、设备、药
房等部门主任组成的 JCI 认证核心团队，进行逐条标准的研究，直到
每个人都吃透了，再回到各自的部门进行培训。
“比如 JCI 非常强调患者评估，但大家开始时不知道患者评估包括哪
些内容，我们就把标准中所有需要评估的项目提炼成一套评估表单。
病人来院后按表单要求逐项评价，以全面了解病人的基本现状和诊疗
服务需求，制定更加适宜的诊疗方案。简单的表格能涵盖 JCI 标准中
多个章节的要求，但表现在执行上，就是填写这张表格。”医院质控
中心主任周亚春介绍。她拿出一份病区和手术室/介入中心交接病人的交接单，一张表格容
纳了所有需要交接的病人信息，既简单明了，又无一遗漏。在介入中
心交接单的表格中注明的信息包括：患者基本信息；手术当日患者术
前生命体征情况；腕带核对是否无误；患者皮肤情况、体重情况；传
染病报告是否做过传染病筛查，有阳性指标必须标注；术前准备是否
进行；穿刺部分是否标记；手术通知书患方是否签字；是否有贵重物
品；交接班的人都有谁等。
“别小看这张表单，其中所有项目都是一线员工自己提出并反复增减
修改出来的，前后共改了不知多少个版本，最后定格成这一张表单。
JCI 标准就是给你提供一个框架，细节内容需要根据医院具体情况来
设计。这也正是很多人说看不懂 JCI 标准的原因，它的框架很宏观，
涉及到质量与安全的方方面面；但另一方面，它也很细节，你一个疏
漏就会被它逮到。所以要求你必须付出很多倍的努力去准备才能够达
到它的标准。”董军深有体会地说。
在董军看来，JCI 讲究系统追踪，正是因为任何一个不安全的因素都
可以追溯到系统的问题。每个系统都包含着若干流程，每个流程中都
有关键点，只有全体人员在这些关键点上都知道、做到了，系统的安
全才能得到保证。所有关键点上的行动指南最终被提炼总结成一本便
携式的手册——《知道做到》。“这是我们在整个 JCI 认证过程中所
有创意的精华。”董军的自豪之情溢于言表，“医院员工可以不知道JCI 标准，只要按照《知道做到》中的规范去做，就能达到 JCI 的要
求。”
董军说，“知道做到”的思路得来于古人王守仁的知行合一。“认识
事物的道理与实行其事是密不可分的。我们把这一哲学观念运用在推
行医院质量活动中。”
一切尽在细节中
通过了最严格标准检阅的泰心医院，的确处处透出不同。细微之处体
现出来的，正是泰心医院一贯奉行的以人为本、病人至上的理念。
在门诊大厅，有一个和银行一样的排号系统，分诊台不停地叫号，跑
马灯与医院 HIS 系统相连，病人从医生那里开单出来，信息会自动传
到药房、检验科等部门，药房就开始包药，一个环节紧扣一个环节，
病人再也不必反复排队。
门诊药房配有 4 个岗位，两人发药，一人用包药机配药，一人按盒配
药。两台包药机一台为门急诊病人包药，一台给住院病人包药。“特
别是对氯化钾、胰岛素等药品要有明显标识，包装相似的要贴提示条，
对储存有温度要求的要有冰箱的温度记录，每天分几个时段检查记
录。”药剂科主任王欣介绍。
恰好有病人来取药，王欣将病人递交的医生签字处方与电脑发送过来
的病人及药品信息一一核对，然后开启包药机。一阵吱吱嘎嘎声中，包药机吐出一长串封装好的药包，每一个小药包里是病人服用一顿的
药量。王欣又将包好的药与处方再次核对，才让发药员发给病人。“我
在核对信息的过程中，还同时检查了药物之间有无禁忌。在泰心，护
士不管配药，都是药师在配药中心进行。”
在医院诊疗室的墙上，贴着“标准洗手图”，院内很多地方都有“控
制院内感染，从正确洗手开始”的宣传标语。医院副院长刘亚平介绍，
洗手液的使用量都被纳入考核，以统计医护人员洗手次数是否达标。
“每季度都有对洗手液、快速手凝胶使用剂量的统计，根据每天病人
占床数、医护人员每天看病人的平均次数、一次约使用洗手液 1 毫
升～2 毫升这 3 项指标，统计医护人员的洗手次数。考评结果每季度
全院公布，对用量不达标的科室扣奖金。现在，医护人员洗手已经
成为习惯，每天至少几十次。”
而在病房护士工作站电脑里，还专门设有一套护理评估系统，针对病
人存在的潜在问题而设计，比如病人是否焦虑、有没有便秘风险，老
人年纪大了眼睛不好会不会摔倒，糖尿病病人要吃什么帮助维持血糖
正常等，“相当于给患者进行护理体检。”护士们介绍，这样就可以
尽早制定干预策略，度身定制护理计划。
在病房，一些不起眼的环节，却是护士们最为关注的。心内科一名护
士带领记者查房的时候，突然停下来，很严肃地通知清洁人员迅速赶
过来，原来是地面上有一点水渍。看到记者不以为然的表情，这位护士说，在医院病房，最大的风险是患者跌倒，地面有水渍是非常危险
的，需要立即处理。一滴水就是一个安全隐患。
记者还发现，有些病人的床头和腕带上贴着不同颜色的圆形标识，而
有些病人没有。病房护士长解释说，黄色标识代表患者是少数民族，
由于医院免费为患者提供一日三餐，在为有黄色标识患者送餐前，会
征求患者的用餐意见并和营养师沟通；红色标识代表病人有过敏史；
蓝色标识代表病人患有传染性疾病。另外，每位即将手术的患者，床
头都会挂有“通知禁食水”的提示牌。这样就可以避免不同患者之间
因为信息有误发生的混淆。
甚至连病房的门也经过了特殊改造。记者试着关闭病房推拉门，门在
自动关闭到最后时总会稍稍停顿一下，留下 2 厘米左右的空隙，然后
才能完全自动关闭。“除了防夹手、产生噪音，推拉门还有一个好处，
就是方便急救，如果屋内的患者心脏病突发倚着门摔倒，医务人员也
可以迅速抢救。”病房护士解释道。
“病人的安全就是由无数个这样的小系统构成的，这还仅仅是安全系
统，除此之外，还有质量系统、后勤系统、人力资源系统等等，所有
这些系统最终构成了医院的管理系统。”董军坦言，针对患者安全危
害，医院专门提出在认识问题上注重系统问题、不良事件上报和建立
安全文化；质量目标与行为的关系、质量从“问题”开始、质量常态
和“柔软质量管理”的理念；持续质量改进，主要是过程改进、持续
性改进和预防性改进等三个方面分别阐述了安全、质量与持续质量改进理念。结合医院实践，介绍了改进质量管理体系、推行安全主题培
训、引入第三方促进、实施临床路径、开展全院性安全落实活动以及
建立数据、分析与持续改进制度的做法与成效。
“系统追踪”重塑管理思路
“JCI 评审让我学到的最实用的方法就是系统追踪，通过问题的溯源
找到系统性的缺陷。这不仅是 JCI 检查我们医院的方式，更应该是我
们今后管理医院的方式。”刘晓程说。
“评审员的检查方式非常灵活，你对他说的话，他会通过各种其他方
式来印证，而一旦发现了问题就会顺藤摸瓜，一直追查到源头，这就
叫‘系统追踪’。”刘亚平说：“比如他们问我医院在感染控制管理
中的亮点是什么，我说手卫生，于是他们就会从各个角度去看：水龙
头都是感应式的；所有水池旁都有洗手液、擦手纸巾；墙上贴有六步
洗手法的示意图；所有治疗车上、病房门口都有快速手消毒液，当他
们看到医护人员都按标准的要求在操作，才真正地信服。”
追踪方法学（Patient Tracer Methodology）是 2004 年由美国联合
评审委员会（JCAHO）引入的一种新的评审方式，2006 年正式成为 JCI
的评审方法。
董军介绍，一个病人个案追踪的典型过程是：评鉴委员随机从当天医
院住院名单中挑选一个病人，审查他的病历记录，并一路跟随他就医
的整个过程，从急诊（门诊）→检查室做各项检查→办理住院→从病房到手术室→监护室→回到病房，他们会沿着病人所走过的路径，到
与病人有过接触的各个部门进行访查，对病人的就医环境、设施及受
到的照护进行全面地评估。
“通常容易被选到的病人个案包括心脏、神经、肿瘤、产科等手术住
院病人以及血液透析、内视镜检查等门诊病人，老人和孩子也是评审
委员经常选择的对象。这些病人大多是高风险的、易产生纠纷的、跨
专科多部门提供服务的，他们在医院的诊疗过程会形成一个路线图，
其中每个环节都必须符合规范，紧密衔接，甚至运送病人的员工都必
须接受急救的培训。”董军说：“追踪法难就难在你不知道他会选择
哪个病人或哪条路径，让你无从准备。他是专家，他清楚你每个环节
可能存在的漏洞，同时他又以病人的视角，去考查你各个环节及全体
人员的遵从性和一致性。”
追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家一旦在某环节发现了
问题，就会转入系统追踪，看看你的问题是某个人的问题还是系统和
组织的问题。比如病人跌倒了，往往都被认为是护士的责任，但事实
上它牵扯的是医院在防止患者跌倒方面的整体设计，可能是清洁人员
擦地的水渍没有干，甚或是食堂地面的油渍没有及时清除等等。如果
是系统存在问题，医院就需要进行系统地改进。
正因为追踪法可能涉及医院的每个角落，让受检医院防不胜防，所以
唯一的应对办法就是把自我检查当作例行的工作，全面地提升医院的
质量与安全，不断地持续改进，超越自我。“你不可能三年都没有行动，然后要求在检查前的三五个月内改变你的组织文化和员工行为。”
董军说：“医疗质量是始于教育，终于教育，因为质量是靠人来执行
的。你制定了那些规章和表单，最终要靠员工的‘知道做到’来完成。”
她坦言，自己每天走在医院里，都在不停地发现问题。“问题是永远
都存在的。”这是她的口头禅，也是她执着于质量提升的动力所在。
不过，除了医院自身不断地发现问题并改进外，更重要的是要借助第
三方的力量。“有时候自己发现问题是很困难的，作为第三方的专家
则可以客观地发现你的问题，告诉你哪里又退步了。”董军说，比如
专家会来告诉她，医生、护士和探视患者的家属洗手还不能达到医院
感染控制的标准要求，主要原因是快速手消毒液根本找不到。“很多
医院一听到问题，第一反应就是去解释，比如病人太多，使用量过大
成本高，甚至担心有人会把洗手液拿回家等等。但我们的做法是马上
着手调研如何解决，结果就采用在每一个病房门口固定放置手消毒
液，并且，制定使用量标准，若不达标还要扣绩效，使得洗手真正落
实。”
泰心的持续努力没有白费。7 月，医院迎来了 JCI 复审，执行的是比
第三版更加严格的第四版标准。来自美国的四位专家，分别从医疗、
护理、行政三方面进行了为期四天的评审工作。评审过程主要包括文
件评价、设施设备巡查、病历审查、个案追踪、系统追踪(药品管理、
感染控制、数据使用、设施管理及安全)、人员资质及领导层访谈等
环节。整个评审过程细致、严谨，甚至近乎苛刻。医疗和护理专家组走访了门急诊、手术部、术后监护室、导管室、重症监护室及各病区，
对每个环节都进行了全方位的跟踪检查。行政专家组检查了安全通
道、餐厅、病区、机房、库房及垃圾站等每一个角落，对每一个可能
造成患者安全的隐患都不放过。
严格的审核之后，医院申报的项目全部通过。这意味着泰心医院的医
疗和服务水平进一步得到国际专家的肯定，患者的安全和权益将得到
更全面的保障。
金牌背后的制度支撑
“JCI 认证给我的最大挑战和最大收获是一样的，就是全员一条心。”
在刘晓程看来，一家医院做 JCI 能否走到底就取决于医院的文化。从
建院以来，刘晓程最引以为豪的就是泰心特有的核心文化：简单而健
康的人际关系，融洽而和谐的同志感情。而在他看来，这种久违了的
文化源自一种崭新的管理体制。
“我们医院从出生那天就是法人治理结构，所有权与经营权分离，全
员聘用。”泰心的管理层极其扁平，院长 1 人，副院长 2 人，医院办
公室 3 人，人力资源部 2 人，护理部 4 个人还兼管医院的感染控制，
后勤部 4 人。医院的 565 名员工中，行政干部只占 4.2%。只有刘晓
程院长一人是开发区管委会聘任的，其余员工全部由医院自主聘用。
医院三级质量管理的组织构架，分为决策层、管理层和执行层。根据
医院实际，强化科室主任和护士长在质量管理的管理职能。泰心的做法是将质量管理、安全管理、学术、药事管理、设备管理、输血管理、
病案管理、医院感染管理、伦理、护理管理和物价管理等十一大委员
会的管理职能和科室行政管理职能整合成一体，纳入科室日常管理工
作，包括计划、检查、评价和改进。
扁平化的管理模式对管理者的水平提出了更高的要求，科学的管理体
制可以让决策更加规范合理。刘晓程说：“医院制定了健康的运行机
制、健康的比赛规则。”他举例说：“我们这里花钱有非常严格的预
决算制度，不仅有全年项目预决算，也有时间段预决算。财务科主任、
总会计师会严格把关，各个部门的花销都跟着预算来。例如，B 超等
大型设备采购，由职能科室提出申请，由医院学术委员会和设备与物
资管理委员会评估投票，医院形成决议，最后由开发区管委会来招
标。”他说：“用药也是，科室提出进药目录，药事委员会先讨论后
投票，最终结果可能是这个药很好但很贵，若不是非用不可也不进。
如果临床个别病人确实需要，也只是同意给这个病人买一批，而不是
大量购进。”
如今，泰心医院已经形成了“一体两翼”的管理体制，即医院通过十
一大委员会和职代会进行科学决策和民主决策。院长带着班子拉着由
这两个轮子架起来的医院往前跑。
为了健全激励机制，调动人员的积极性。转变有些医院存在的“外科
大夫拿红包，内科大夫靠开药”现象，泰心医院医务人员的绩效工资
不与开药和检查挂钩，也不与业务收入挂钩，而是与工作的质、量、技术难度、效率、满意度等指标挂钩，从制度上保证不出现坑害病人
的行为，医务人员通过为病人服务合法而有尊严地获得物质利益，医
院从来没有发生拿红包的现象。
“泰心医院建立之初就确定办院理念、办院思想必须立足于坚持公益
性。医生护士的奖金不和收入挂钩，而只是用工作的质、量及病床周
转率、患者满意度来衡量。科室的绩效不与收入挂钩，而与支出紧紧
挂钩。只有努力降低人力成本和物耗，才能获得更好的绩效工资。”刘
晓程说：“因此，不论是从收入的激励方式还是从支出的核算方式看，
员工——科室——医院——病人的利益都紧紧地融为一体，使医院力
求通过奉献社会、回报社会，与国家和人民利益并行不悖地获得更大
的发展空间和更快的发展速度。”
刘晓程说，政府把偌大的医院交给他，没有要求具体的经济和技术指
标，而是在宏观上确定了“三个面向、一个带动”，即要求泰心医院
面向国际、面向市场、面向现代化，带动区域经济社会发展。至于如
何实现这一目标，完全由医院掌控。“这也是为什么我们要引进 JCI、
追求医院持续改进的初衷。领导越是放权，你的压力就越大，如何才
能完成使命？就是按科学规律办事，保持医院发展的经久不衰。”刘