急性 ST 段抬高型心肌梗死(前壁)合并心源性休克护理

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   案例：张某,男,55岁,高血压病史8年,今晨排便后突发胸骨后压榨样疼痛,持续30分钟不缓解，伴大汗、头晕，急诊入院。身体评估:体温36.3℃，脉搏58次/min，呼吸19次/min ,血压 80/50mmHg,神志清楚,面色苍白,心电图示 V1~V5 导联 ST段弓背向上抬高。实验室检查:cTnT 1600ng/L，CK-MB 130U/L。
问题 1:该病人最可能的诊断是什么?依据是什么?

答案
诊断为急性 ST 段抬高型心肌梗死(前壁)合并心源性休克。依据:1.排便后( 诱因)突发胸骨后压榨样疼痛,持续 30 分钟不缓解( 心梗典型胸痛)2.心电图示V1~V5 导联ST段弓背向上抬高( 前壁心梗特征性改变);3.cTnT、CK-ME显著升高(心肌坏死标志物);4.血压 80/50mmHg、脉搏缓慢、面色苍白(心源性休克表现 )。

问题 2:目前需采取哪些护理措施？
1、再灌注治疗(核心):立即评估 PCI指征,,若符合,120 分钟内完成经皮冠状动脉介)台疗(PCI)，开通梗死相关动脉:若无法及时 PC，无溶栓禁忌(如无颅内出血史)给予rt-PA(阿替普酶)溶栓,观察溶栓成功指标(胸痛缓解、ST段回降≥50%、出现再藿崧羑质紧休用心覯钴律失常)。
2.抗休克与循环支持:建立双静脉通路，快速输注平衡盐溶液，必要时用多巴胺(5~10ug/kg·min)升压,维持收缩压≥90mmHg;给予吸氧(4~6L/min),监测中心静脉压(CVP)，指导补液量。
3.镇痛与抗栓:遵医嘱用吗啡 3ma静脉注射(缓解胸痛,注意观察呼吸抑制 ):嚼服陌司匹林 300mg+氯吡格雷600mq 之后阿司匹林 100ma/d 长期口服 用普通肝素静肪滴注，维持 APTT在 1.5~2.0 倍正常范围。
4.心律失常监测:持续心电监护，警惕室性心律失常(如室颤),若出现室速或室颤立即行非同步电除颤;三度房室传导阻滞者，准备临时心脏起搏器。

问题 3:列出该病人3个核心护理诊断及对应护理措施。
答：护理诊断及对应护理措施
1）疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关 1.绝对卧床休息，限制探视，减少心肌耗氧;2.遵医嘱用镇痛药物，观察疼痛缓解情况;3.避免情绪激动、寒冷刺激，防止胸痛加重
2）组织灌注不足:与心肌梗死致心排血量减少有关；‘
措施：1.监测血压、心率、尿量,每 15~3(分钟记录1次;2.调整补液速度,避免过快诱发心衰;3.若使用升压药,避光输注,每小时监测血压，防止血压骤升潜在并发症:
3）心律失常与心肌缺血致心电素乱有关1.持续心电监护，观察心律、心率变樑制分化鸺説谏赞遮2.钩勞析好除颤仪、临时起搏器;3.若出现室性早搏，遵医嘱用利多卡因静脉滴注