养老机构行政查房项目（对标2023版等级评定标准）

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    养老机构行政查房项目（对标2023版等级评定标准）

             护理之声   医养结合护理专家组

查房模块	具体检查项目	等级评定关联条款（GB/T 35790-2023）	核心检查标准（融合国标要求）	常见问题（对标评级易扣分点）	改进对策（含持续质量改进要求）
一、安全管理（国标 5.2/5.3 章）	1. 消防安全	- 5.2.1.2 消防设施定期检测；- 5.2.1.3 应急演练≥2 次 / 年；- 5.2.2.1 疏散通道宽度≥1.2 米	- 消防通道：无杂物堆积，标识清晰（夜光指示），宽度≥1.2 米（符合无障碍要求）；- 消防器材：灭火器 / 烟雾报警器在有效期内，每月 1 次压力检查，记录存档；- 应急管理：每半年 1 次实战演练（含夜间 / 节假日场景），演练后 7 日内完成复盘报告；- 夜间巡查：每 2 小时 1 次，采用 “电子签到 + 定位 + 拍照记录”（留存 1 年以上）。	- 通道堆放清洁工具，标识被遮挡；- 演练仅记录无实操视频，复盘无改进措施；- 夜间巡查漏签，记录无照片佐证；- 消防器材超期未更换（评级扣 5-8 分 / 项）。	- 立即整改：后勤部 1 日内清理通道，更换破损标识，安全主管验收签字；- 制度优化：建立 “消防器材电子台账”，到期前 1 个月自动预警，更换后同步上传国标平台；- 持续改进：每季度分析巡查数据，漏签率＞5% 时，调整值班排班（如增加夜班人手），改进效果纳入下月查房重点。
	2. 设施设备安全	- 5.2.3.1 适老化设施完好率 100%；- 5.2.3.2 特种设备年检率 100%；- 5.3.2.2 呼叫响应≤5 分钟	- 适老化设施：扶手 / 防滑垫 / 呼叫器完好率 100%，呼叫响应时间≤3 分钟（国标≤5 分钟），故障 2 小时内报修；- 特种设备：电梯 / 锅炉等持有效检测报告，每年 1 次年检，操作记录每日存档；- 电器安全：老人房间电器无裸露电线，插座带防漏电保护，停用后切断电源（床头开关便捷操作）；- 无障碍通道：轮椅通道无台阶，坡度≤1:12，两侧设扶手。	- 呼叫器响应超时（＞5 分钟）；- 防滑垫缺失，卫生间无 “小心地滑” 标识；- 特种设备检测报告过期（评级直接降星风险）；- 轮椅通道坡度超标（＞1:12）。	- 紧急整改：护理部 24 小时内补充防滑垫，维修故障呼叫器，测试响应时间；- 长效机制：设备科建立 “特种设备年检预警表”，提前 2 个月申请复检，报告上传国标管理平台；- 质量改进：每月统计呼叫响应数据，响应超时率＞3% 时，增加护理员配置或优化呼叫系统，改进方案报评级办备案。
	3. 食品安全	- 5.3.3.1 食品经营许可证有效；- 5.3.3.2 留样 48 小时 + 标签完整；- 5.3.3.3 餐具消毒达标率 100%	- 资质合规：厨房持有效《食品经营许可证》，厨师 / 保洁健康证年检率 100%，公示于显眼位置；- 食材管理：生熟分开存放（冰箱贴色标），留样≥125g / 份，标签含 “日期 / 餐次 / 责任人”，冷藏 48 小时；- 消毒规范：餐具热力消毒≥134℃、30 分钟，记录自动上传（含消毒设备温度曲线）；- 库房管理：食材无过期 / 变质，分区存放（离墙离地≥10cm），台账与实物一致。	- 留样标签缺失 “餐次”，冷藏温度超标（＞8℃）；- 健康证过期未更换；- 消毒记录无温度曲线（评级扣 6-10 分）；- 库房食材离墙离地不足 5cm。	- 即时整改：餐饮部立即销毁过期食材，补充留样标签，校准冷藏设备；- 体系建设：引入 “智慧食安系统”，自动记录留样、消毒数据，对接国标监管平台；- 持续改进：每周开展食安自查，不合格项整改率 100%，每月形成《食安质量报告》，报属地民政部门。
二、护理服务（国标 5.4 章）	1. 基础护理规范	- 5.4.2.1 晨晚间护理覆盖率 100%；- 5.4.2.2 压疮发生率≤5%（失能老人）；- 5.4.3.1 隐私保护到位	- 日常护理：晨晚间协助洗漱 / 翻身 / 拍背覆盖率 100%，记录含 “时间 / 操作人 / 老人反馈”；- 压疮防控：失能 / 半失能老人每 2 小时翻身 1 次，高危者使用防压疮床垫，压疮发生率≤5%（国标要求）；- 个人卫生：老人无异味、衣物整洁，每周理发 / 洗澡 1 次，特殊情况（如卧床）按需调整；- 隐私保护：进房先敲门，操作时遮挡（如拉帘），不随意泄露老人健康信息。	- 压疮高危老人翻身记录造假（无时间戳）；- 卧床老人皮肤发红未干预（发展为 I 期压疮）；- 操作时未拉帘，泄露老人隐私（评级扣 3-5 分）；- 个人卫生覆盖率仅 80%（未达国标 100%）。	- 紧急干预：护理部立即评估压疮风险，调整翻身计划，I 期压疮 48 小时内干预；- 技术赋能：采用 “翻身打卡 APP”（带定位 + 拍照），杜绝记录造假；- 质量改进：每月统计压疮发生率，超 5% 时启动 PDCA 循环（如增加康复训练），改进效果纳入等级评定佐证材料。
	2. 医疗护理合规	- 5.4.4.1 用药核对准确率 100%；- 5.4.4.2 健康档案完整率 100%；- 5.4.4.3 急救设备完好率 100%	- 用药管理：执行 “三查八对”，双人核对签字，准确率 100%，记录含 “用药时间 / 剂量 / 反应”；- 档案规范：健康档案含 “入住评估 / 病情变化 / 用药记录 / 体检报告”，完整率 100%，电子档案对接区域医疗平台；- 急救保障：急救箱药品齐全（无过期），除颤仪等设备每周 1 次检查，完好率 100%；- 转诊流程：危重老人 10 分钟内联系家属 / 急救机构，转诊记录含 “时间 / 原因 / 交接内容”。	- 用药漏签核对人（准确率仅 95%）；- 健康档案缺失 “年度体检报告”（完整率 90%）；- 急救箱药品过期（如硝酸甘油）；- 转诊无交接记录（评级扣 4-7 分）。	- 立即整改：医疗部 24 小时内补齐档案，更换过期药品，补签用药记录；- 制度落地：制定《用药核对 SOP》《转诊流程手册》，全员培训考核（合格率 100%）；- 持续改进：每月抽查用药记录（样本量≥30%），准确率未达 100% 时，重新培训，改进数据报评级办。
	3. 特殊照护（失能 / 失智）	- 5.4.5.1 失能老人个性化计划覆盖率 100%；- 5.4.5.2 失智老人防走失措施到位；- 5.4.5.3 认知训练≥5 次 / 周	- 失能照护：100% 制定个性化计划（含肢体康复、吞咽训练），每日训练≥30 分钟，记录效果评估；- 失智防护：所有失智老人佩戴定位手环（续航≥24 小时），房间贴 “姓名 + 照片 + 联系方式”，防走失演练每季度 1 次；- 认知训练：每日开展定向训练（如认人 / 认时间），每周≥5 次，记录参与率（≥80%）。	- 失能老人无个性化计划（覆盖率仅 70%）；- 失智老人定位手环没电未充电；- 认知训练仅 2 次 / 周（未达国标 5 次）；- 防走失演练无记录（评级扣 5 分）。	- 快速补位：康复科 7 日内为失能老人制定计划，护理部每日检查手环电量；- 流程优化：建立 “认知训练排班表”，公示于老人活动区，每月统计参与率；- 质量改进：每季度评估照护效果，失能老人康复有效率＜60% 时，调整计划，邀请专家指导，改进报告作为评级佐证。
三、餐饮服务（国标 5.5 章）	1. 餐饮质量与营养	- 5.5.1.1 菜谱每周更新 + 营养均衡；- 5.5.1.2 特殊饮食覆盖率 100%；- 5.5.2.1 老人满意度≥85%	- 菜谱管理：每周更新 1 次，荤素搭配（蛋白质≥1.2g/kg 体重），软烂易嚼（适合老人咀嚼能力），公示于餐厅；- 特殊饮食：糖尿病 / 素食 / 吞咽障碍老人单独备餐，覆盖率 100%，记录 “饮食禁忌 + 餐食配置”；- 温度与口感：热菜≥60℃、凉菜≤10℃，每月 1 次营养评估（邀请营养师参与）；- 满意度调查：每季度开展，满意度≥85%（国标要求），不满意项 7 日内整改。	- 菜谱 2 周未更新（重复率＞50%）；- 糖尿病老人餐食含糖（未单独备餐）；- 热菜温度仅 50℃（未达国标 60℃）；- 满意度仅 75%（低于国标 85%）。	- 即时调整：餐饮部 3 日内更新菜谱，单独制作特殊饮食，校准温度监测设备；- 长效保障：聘请专职营养师，每月审核菜谱，特殊饮食记录上传国标平台；- 持续改进：针对满意度低项（如 “口感硬”），优化烹饪方式，下月复查满意度，达标为止。
四、运营管理（国标 5.6 章）	1. 制度执行与档案管理	- 5.6.1.1 核心制度齐全 + 培训记录；- 5.6.2.1 档案完整率 100%；- 5.6.3.1 物资库存合理	- 制度建设：核心制度（安全 / 护理 / 食品）齐全，每年修订 1 次，员工培训覆盖率 100%，记录含 “签到 + 考核”；- 档案管理：老人档案（含家属联系方式）、员工档案、运营记录完整率 100%，电子档案备份≥2 份；- 物资管理：护理耗材（纸尿裤 / 湿巾）库存≥15 日用量，无积压（有效期＞3 个月），每月盘点，账实相符。	- 制度培训无考核记录（覆盖率 100% 但合格率仅 80%）；- 老人档案缺失家属紧急联系方式；- 护理耗材积压（有效期仅 2 个月）；- 电子档案仅 1 份备份（国标要求≥2 份）。	- 立即整改：行政部 24 小时内补齐档案联系方式，增加档案备份，清理临期耗材；- 体系优化：建立 “制度培训考核系统”，不合格者补考，档案电子备份同步至云端；- 持续改进：每月核查档案完整率、库存合理性，异常项整改率 100%，数据纳入评级运营评估。
	2. 投诉处理与质量改进	- 5.6.4.1 投诉响应≤24 小时；- 5.6.4.2 整改率 100%；- 5.6.5.1 持续质量改进机制健全	- 投诉管理：24 小时内响应投诉，7 日内反馈结果，记录含 “时间 / 事项 / 处理过程 / 老人反馈”；- 整改跟踪：投诉整改率 100%，3 日内回访确认满意度（≥90%）；- 质量改进：建立 PDCA 循环机制，每月分析查房问题（如压疮率、投诉率），制定改进措施，效果纳入下月考核。	- 投诉响应超 48 小时（未达国标 24 小时）；- 整改后未回访（满意度未知）；- 无 PDCA 改进记录（评级扣 3-6 分）；- 投诉处理档案不完整。	- 快速响应：客服部立即回访未处理投诉，7 日内完成反馈；- 机制建设：启用 “投诉管理系统”，自动提醒响应 / 整改 / 回访时限；- 持续改进：每季度召开质量改进会，分析投诉根源（如服务态度问题→加强礼仪培训），改进报告报属地民政部门，作为评级加分项。
五、人文关怀（国标 5.7 章）	1. 精神文化生活	- 5.7.1.1 每日活动≥1 项；- 5.7.1.2 活动参与率≥60%；- 5.7.2.1 情绪监测覆盖率 100%	- 活动组织：每日开展≥1 项适老活动（戏曲 / 手工 / 太极），每周 1 次大型活动（生日会 / 节日庆典），记录参与率；- 情绪关怀：护理人员每日与老人沟通≥15 分钟，独居老人重点关注，情绪异常（如抑郁）24 小时内干预；- 活动适配：考虑老人身体状况（如卧床老人开展床边手工），参与率≥60%（国标要求）。	- 每日仅 1 项活动（如看电视），形式单一；- 独居老人情绪监测覆盖率仅 70%；- 活动参与率仅 40%（低于国标 60%）；- 无情绪干预记录（评级扣 2-4 分）。	- 即时优化：活动部 3 日内制定《月度活动计划》，增加床边活动；- 关怀升级：建立 “老人情绪台账”，异常时联系家属 / 心理医生；- 持续改进：每月分析参与率，低于 60% 时调整活动形式（如增加怀旧主题），改进效果纳入评级人文关怀佐证。
查房模块	具体检查项目	等级评定关联条款（GB/T 35790-2023）	核心检查标准（融合国标要求）	常见问题（对标评级易扣分点）	改进对策（含持续质量改进要求）
一、安全管理（国标 5.2/5.3 章）	1. 消防安全	- 5.2.1.2 消防设施定期检测；- 5.2.1.3 应急演练≥2 次 / 年；- 5.2.2.1 疏散通道宽度≥1.2 米	- 消防通道：无杂物堆积，标识清晰（夜光指示），宽度≥1.2 米（符合无障碍要求）；- 消防器材：灭火器 / 烟雾报警器在有效期内，每月 1 次压力检查，记录存档；- 应急管理：每半年 1 次实战演练（含夜间 / 节假日场景），演练后 7 日内完成复盘报告；- 夜间巡查：每 2 小时 1 次，采用 “电子签到 + 定位 + 拍照记录”（留存 1 年以上）。	- 通道堆放清洁工具，标识被遮挡；- 演练仅记录无实操视频，复盘无改进措施；- 夜间巡查漏签，记录无照片佐证；- 消防器材超期未更换（评级扣 5-8 分 / 项）。	- 立即整改：后勤部 1 日内清理通道，更换破损标识，安全主管验收签字；- 制度优化：建立 “消防器材电子台账”，到期前 1 个月自动预警，更换后同步上传国标平台；- 持续改进：每季度分析巡查数据，漏签率＞5% 时，调整值班排班（如增加夜班人手），改进效果纳入下月查房重点。
	2. 设施设备安全	- 5.2.3.1 适老化设施完好率 100%；- 5.2.3.2 特种设备年检率 100%；- 5.3.2.2 呼叫响应≤5 分钟	- 适老化设施：扶手 / 防滑垫 / 呼叫器完好率 100%，呼叫响应时间≤3 分钟（国标≤5 分钟），故障 2 小时内报修；- 特种设备：电梯 / 锅炉等持有效检测报告，每年 1 次年检，操作记录每日存档；- 电器安全：老人房间电器无裸露电线，插座带防漏电保护，停用后切断电源（床头开关便捷操作）；- 无障碍通道：轮椅通道无台阶，坡度≤1:12，两侧设扶手。	- 呼叫器响应超时（＞5 分钟）；- 防滑垫缺失，卫生间无 “小心地滑” 标识；- 特种设备检测报告过期（评级直接降星风险）；- 轮椅通道坡度超标（＞1:12）。	- 紧急整改：护理部 24 小时内补充防滑垫，维修故障呼叫器，测试响应时间；- 长效机制：设备科建立 “特种设备年检预警表”，提前 2 个月申请复检，报告上传国标管理平台；- 质量改进：每月统计呼叫响应数据，响应超时率＞3% 时，增加护理员配置或优化呼叫系统，改进方案报评级办备案。

查房频次与团队：
日间查房：每周不少于 1 次（院长带队，成员含护理部、后勤部、医疗部负责人）；
夜间查房：每晚不少于 1 次（分管副院长带队，重点查值班值守、夜间护理）；
重要节假日（如春节、国庆）前额外开展 1 次专项查房（侧重安全与服务保障）。
记录与整改闭环：
采用《行政查房记录表》（含问题描述、责任人、整改期限、复查结果），记录需真实、无涂改；
整改期限：一般问题≤3 天，紧急问题（如消防隐患、食品安全）≤24 小时；
复查机制：整改到期后，由查房组长复查，未达标者约谈责任人，纳入绩效考核。
持续改进：
每月汇总查房数据，统计高频问题（如 “呼叫器故障”“用药核对不规范”），分析根源（如设备老化、培训不足）；
每季度更新查房标准，结合政策变化（如最新院感防控要求）或机构实际（如新增失智照护区）调整检查项目。