养老机构行政查房项目、标准、常见问题及改进对策清单

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养老机构行政查房项目、标准、常见问题及改进对策清单

  护理之声  老年护理专家组

一、安全管理模块（对标 GB/T 35790-2023 5.2/5.3 章）1. 消防安全

类别	具体内容
检查标准	1. 消防通道：无杂物堆积，宽度≥1.2 米，夜光标识清晰（对标 5.2.2.1）；2. 消防器材：灭火器 / 烟雾报警器在有效期，每月 1 次压力检查，记录存档（对标 5.2.1.2）；3. 应急演练：每半年 1 次实战演练（含夜间场景），7 日内完成复盘报告（对标 5.2.1.3）；4. 夜间巡查：每 2 小时 1 次，电子签到 + 定位 + 拍照记录（留存≥1 年）。
常见问题	1. 通道堆放清洁工具，标识被遮挡；2. 演练仅记录无实操视频，复盘无改进措施；3. 夜间巡查漏签 / 代签，无照片佐证；4. 灭火器超期未更换（评级扣 5-8 分 / 项）。
改进对策	1. 立即整改：后勤部 1 日内清理通道，更换破损标识，安全主管验收签字；2. 长效机制：建立 “消防器材电子台账”，到期前 1 个月自动预警，数据同步至国标平台；3. 持续改进：每季度分析巡查数据，漏签率＞5% 时调整夜班排班，改进效果纳入下月查房。

2. 设施设备安全

类别	具体内容
检查标准	1. 适老化设施：扶手 / 防滑垫 / 呼叫器完好率 100%，呼叫响应≤3 分钟（国标≤5 分钟，对标 5.3.2.2）；2. 特种设备：电梯 / 锅炉持有效检测报告，每年 1 次年检，操作记录每日存档（对标 5.2.3.2）；3. 电器安全：房间电器无裸露电线，插座带防漏电保护，停用断电（对标 5.2.3.1）；4. 无障碍通道：轮椅通道坡度≤1:12，两侧设扶手（对标 5.2.3.1）。
常见问题	1. 呼叫器响应超时（＞5 分钟）；2. 防滑垫缺失，卫生间无 “小心地滑” 标识；3. 特种设备检测报告过期（直接降星风险）；4. 轮椅通道坡度＞1:12。
改进对策	1. 立即整改：护理部 24 小时内补防滑垫、修呼叫器，测试响应时间；2. 长效机制：设备科建 “特种设备年检预警表”，提前 2 个月申请复检，报告上传国标平台；3. 持续改进：每月统计呼叫超时率，＞3% 时增配护理员或优化系统，方案报评级办。
类别	具体内容

3. 食品安全

类别	具体内容
检查标准	1. 资质合规：厨房持有效《食品经营许可证》，员工健康证年检率 100%（对标 5.3.3.1）；2. 食材管理：生熟分开（冰箱贴色标），留样≥125g / 份，标签含 “日期 / 餐次 / 责任人”，冷藏 48 小时（对标 5.3.3.2）；3. 消毒规范：餐具热力消毒≥134℃/30 分钟，记录含温度曲线（对标 5.3.3.3）；4. 库房管理：食材离墙离地≥10cm，无过期，台账与实物一致（对标 5.3.3.3）。
常见问题	1. 留样标签缺 “餐次”，冷藏温度＞8℃；2. 健康证过期，消毒记录无温度曲线（扣 6-10 分）；3. 库房食材离墙离地不足 5cm，有临期品。
改进对策	1. 立即整改：餐饮部销毁过期食材，补标签，校准冷藏设备；2. 长效机制：引入 “智慧食安系统”，自动记录数据并对接国标平台；3. 持续改进：每周食安自查，不合格项整改率 100%，每月出《食安报告》报民政部门。
类别	具体内容

二、护理服务模块（对标 GB/T 35790-2023 5.4 章）1. 基础护理规范

类别	具体内容
检查标准	1. 日常护理：晨晚间洗漱 / 翻身 / 拍背覆盖率 100%，记录含 “时间 / 操作人 / 老人反馈”（对标 5.4.2.1）；2. 压疮防控：失能老人每 2 小时翻身 1 次，高危者用防压疮床垫，发生率≤5%（对标 5.4.2.2）；3. 个人卫生：老人无异味、衣物整洁，每周理发 / 洗澡 1 次（对标 5.4.2.1）；4. 隐私保护：进房敲门，操作时拉帘遮挡（对标 5.4.3.1）。
常见问题	1. 压疮高危老人翻身记录造假（无时间戳）；2. 卧床老人皮肤发红未干预（发展为 I 期压疮）；3. 操作未拉帘，个人卫生覆盖率仅 80%（未达 100%）。
改进对策	1. 立即整改：护理部评估压疮风险，48 小时内干预 I 期压疮；2. 长效机制：用 “翻身打卡 APP”（定位 + 拍照），杜绝记录造假；3. 持续改进：每月统计压疮率，超 5% 启动 PDCA（如增康复训练），效果作评级佐证。

2. 医疗护理合规

类别	具体内容
检查标准	1. 用药管理：“三查八对” 双人签字，准确率 100%，记录含 “用药时间 / 剂量 / 反应”（对标 5.4.4.1）；2. 健康档案：含 “入住评估 / 病情变化 / 用药记录 / 体检报告”，完整率 100%，电子档对接区域医疗平台（对标 5.4.4.2）；3. 急救保障：急救箱药品无过期，除颤仪每周查，完好率 100%（对标 5.4.4.3）；4. 转诊流程：危重老人 10 分钟内联系家属 / 急救机构，记录含交接内容（对标 5.4.4.3）。
常见问题	1. 用药漏签核对人（准确率 95%）；2. 健康档案缺 “年度体检报告”（完整率 90%）；3. 急救箱药品过期，转诊无交接记录（扣 4-7 分）。
改进对策	1. 立即整改：医疗部 24 小时内补档案、换药品、补签记录；2. 长效机制：制定《用药核对 SOP》《转诊手册》，全员考核（合格率 100%）；3. 持续改进：每月抽查 30% 用药记录，准确率未达 100% 时重培训，数据报评级办。
类别	具体内容

3. 特殊照护（失能 / 失智）

类别	具体内容
检查标准	1. 失能照护：100% 有个性化计划（含康复 / 吞咽训练），每日训练≥30 分钟，记录效果（对标 5.4.5.1）；2. 失智防护：失智老人戴定位手环（续航≥24 小时），房间贴 “姓名 + 照片”，每季度 1 次防走失演练（对标 5.4.5.2）；3. 认知训练：每日定向训练，每周≥5 次，参与率≥80%（对标 5.4.5.3）。
常见问题	1. 失能老人无个性化计划（覆盖率 70%）；2. 定位手环没电，认知训练仅 2 次 / 周（未达 5 次）；3. 防走失演练无记录（扣 5 分）。
改进对策	1. 立即整改：康复科 7 日内补计划，护理部每日查手环电量；2. 长效机制：建 “认知训练排班表” 公示，每月统计参与率；3. 持续改进：每季度评估照护效果，康复有效率＜60% 时邀专家调整计划，报告作评级佐证。
类别	具体内容

三、餐饮服务模块（对标 GB/T 35790-2023 5.5 章）1. 餐饮质量与营养

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类别	具体内容
检查标准		1. 菜谱管理：每周更新 1 次，荤素搭配（蛋白质≥1.2g/kg 体重），公示于餐厅（对标 5.5.1.1）；2. 特殊饮食：糖尿病 / 素食 / 吞咽障碍老人单独备餐，覆盖率 100%，记录禁忌（对标 5.5.1.2）；3. 温度口感：热菜≥60℃、凉菜≤10℃，每月 1 次营养师评估（对标 5.5.1.1）；4. 满意度：每季度调查，满意度≥85%，不满意项 7 日内整改（对标 5.5.2.1）。
常见问题		1. 菜谱 2 周未更新（重复率＞50%）；2. 糖尿病老人餐食含糖，热菜仅 50℃（未达 60℃）；3. 满意度仅 75%（低于 85%）。
改进对策		1. 立即整改：餐饮部 3 日内更新菜谱，补特殊饮食，校准温度设备；2. 长效机制：聘专职营养师，每月审菜谱，记录上传国标平台；3. 持续改进：针对 “口感硬” 等问题优化烹饪，下月复查满意度至达标。
类别		具体内容

四、运营管理模块（对标 GB/T 35790-2023 5.6 章）1. 制度执行与档案管理

类别	具体内容
检查标准	1. 制度建设：核心制度（安全 / 护理 / 食品）齐全，每年修订，培训覆盖率 100%+ 考核记录（对标 5.6.1.1）；2. 档案管理：老人 / 员工 / 运营档案完整率 100%，电子档备份≥2 份（对标 5.6.2.1）；3. 物资管理：护理耗材库存≥15 日用量，无积压（有效期＞3 个月），每月盘点（对标 5.6.3.1）。
常见问题	1. 制度培训无考核（合格率 80%）；2. 老人档案缺家属联系方式，电子档仅 1 份备份；3. 耗材积压（有效期 2 个月）。
改进对策	1. 立即整改：行政部 24 小时补档案、增备份、清临期耗材；2. 长效机制：建 “培训考核系统”，不合格者补考，电子档同步云端；3. 持续改进：每月核查档案 / 库存，异常项整改率 100%，数据入评级评估。
类别	具体内容

2. 投诉处理与质量改进

类别	具体内容
检查标准	1. 投诉响应：24 小时内响应，7 日内反馈，记录含 “过程 / 老人反馈”（对标 5.6.4.1）；2. 整改跟踪：整改率 100%，3 日内回访满意度≥90%（对标 5.6.4.2）；3. 质量改进：每月用 PDCA 分析查房问题（压疮率 / 投诉率），定改进措施（对标 5.6.5.1）。
常见问题	1. 投诉响应超 48 小时（未达 24 小时）；2. 整改后未回访，无 PDCA 记录（扣 3-6 分）；3. 投诉档案不完整。
改进对策	1. 立即整改：客服部回访未处理投诉，7 日内完反馈；2. 长效机制：用 “投诉管理系统”，自动提醒时限；3. 持续改进：每季度开质量会，析根源（如态度问题→强礼仪培训），报告报民政部门作加分项。
类别	具体内容
检查标准	1. 投诉响应：24 小时内响应，7 日内反馈，记录含 “过程 / 老人反馈”（对标 5.6.4.1）；2. 整改跟踪：整改率 100%，3 日内回访满意度≥90%（对标 5.6.4.2）；3. 质量改进：每月用 PDCA 分析查房问题（压疮率 / 投诉率），定改进措施（对标 5.6.5.1）。

五、人文关怀模块（对标 GB/T 35790-2023 5.7 章）1. 精神文化生活

类别	具体内容
检查标准	1. 活动组织：每日≥1 项适老活动（戏曲 / 手工），每周 1 次大型活动（生日会），记录参与率（对标 5.7.1.1）；2. 情绪关怀：护理员每日与老人沟通≥15 分钟，独居老人重点关注，异常 24 小时内干预（对标 5.7.2.1）；3. 活动适配：卧床老人开展床边活动，参与率≥60%（对标 5.7.1.2）。
常见问题	1. 每日仅 1 项活动（看电视），形式单一；2. 独居老人情绪监测覆盖率 70%；3. 参与率仅 40%（低于 60%），无情绪干预记录（扣 2-4 分）。
改进对策	1. 立即整改：活动部 3 日内定《月度计划》，增床边活动；2. 长效机制：建 “老人情绪台账”，异常联系家属 / 心理医生；3. 持续改进：每月析参与率，低于 60% 时调活动形式（如怀旧主题），效果入评级佐证。
类别	具体内容
检查标准	1. 活动组织：每日≥1 项适老活动（戏曲 / 手工），每周 1 次大型活动（生日会），记录参与率（对标 5.7.1.1）；2. 情绪关怀：护理员每日与老人沟通≥15 分钟，独居老人重点关注，异常 24 小时内干预（对标 5.7.2.1）；3. 活动适配：卧床老人开展床边活动，参与率≥60%（对标 5.7.1.2）。