颅脑损伤术后植物人状态气管切开患者居家护理案例

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颅脑损伤术后植物人状态气管切开患者居家护理案例                           相关试题                 护理之声   社区专家组


一、简答题（共 6 题）1. 结合案例，简述患者 “急性尿潴留”“发热待查” 的诊断依据
（需从病史、症状、体征三方面提炼）。

参考答案：

• 急性尿潴留诊断依据：①病史：颅脑损伤术后植物人状态、长期卧床（神经损伤致排尿功能障碍）；②症状：家属主诉 “小便无法排出”；③体征：护理评估见 “膀胱膨隆”。

• 发热待查诊断依据：①病史：气管切开留置、免疫力低下（感染高危因素）、颅脑损伤致中枢调节紊乱；②症状：居家护理期间出现 “发热”；③体征：生命体征监测示 “体温波动于 36.5～39.0℃”。

2. 该患者居家护理时，护理重点评估维度有哪些？各维度的核心评估内容是什么？

参考答案：

共 4 个重点评估维度，内容如下：

• 生命体征：监测体温（波动范围）、脉搏、呼吸、血压，重点关注体温升高（提示感染）及呼吸节律（关联气道通畅性）；

• 意识与自理能力：意识状态（植物人状态）、呼吸依赖（气管切开 + 呼吸机）、排泄功能（大便失禁、尿潴留）、肌力肌张力（四肢肌力 0 级、肌张力增高）、Barthel 量表评分（0 分，完全依赖）；

• 风险评估：压力性损伤风险（Braden 量表 10 分，高危）、窒息风险（咳嗽反射弱、痰液积聚）、感染风险（气管切开、鼻饲管等侵入性操作）；

• 家属照护能力：照护技能掌握情况（如吸痰、鼻饲操作）、长期照护压力、应急处理知识储备。

3. 案例中列出的 7 项护理问题（体温过高、尿潴留、清理呼吸道无效等），请按 “危及生命优先级” 排序，并说明前 3 项优先的理由。

参考答案：

1.优先级排序：清理呼吸道无效＞体温过高＞尿潴留＞营养失调＞皮肤完整性受损风险＞肢体功能障碍＞照护者角色紧张；

2.前 3 项优先理由：

清理呼吸道无效：患者咳嗽反射减弱、痰液量多，若痰液堵塞气道可直接导致窒息（即刻危及生命），为最高优先级；

体温过高：可能因感染（气管切开、导尿等侵入性操作）或中枢调节紊乱引起，持续高热可加重脑损伤、诱发多器官功能障碍（短期危及生命）；

尿潴留：长期膀胱膨隆可致膀胱破裂、泌尿系统感染，感染扩散后可加重全身病情（亚急性危及生命）。

4. 针对患者 “高热 + 尿潴留” 的急性症状，护士采取了哪些紧急护理措施？请结合案例具体说明。

参考答案：

• 高热紧急处理：①物理降温：采用 “冰袋、温水擦浴”；②药物干预：指导使用自备抗感染药物 “头孢地尼”；③液体支持：通过鼻饲补液，保证 “每日≥2000ml”（促进散热及代谢）。

• 尿潴留紧急处理：①无菌操作下留置导尿（计划留置 7 天）；②固定方式：采用 “高举平台法将尿管外固定在腹底”（防牵拉脱出）；③引流系统管理：保证 “尿液引流系统密闭、通畅和完好”；④局部消毒：大便失禁后用 “0.1

%～0.2% 活力碘消毒会阴部、尿道口、肛周及外露导尿管表面”；⑤监测：观察记录尿液颜色、性状、量，保证日饮水量 2000ml 以上。

5. 案例中 “皮肤完整性受损风险（Braden 量表 10 分，高危）” 属于次优护理问题，针对该问题采取了哪些护理措施？

参考答案：

• 体位管理：至少每 2 小时翻身 1 次，避免局部长期受压；

• 减压措施：使用 “气垫床 + 软枕”（分散压力，减少局部组织缺氧）；

• 皮肤清洁：保持床单位清洁干燥，大便失禁后 “及时清洁”（避免刺激物残留）；

• 营养支持：通过鼻饲提供 “高蛋白质、多维生素、高热量” 的匀浆膳食（改善皮肤营养状态，增强皮肤抵抗力）。

6. 为预防患者发生 “肺部感染”（气管切开患者常见并发症），案例中落实了哪些针对性预防措施？若发生肺部感染，初步处理原则是什么？

参考答案：

1预防措施：

气道管理：①湿化：用 “灭菌注射用水或 0.45% 盐水湿化气道”（稀释痰液，防气道干燥）；②吸痰：严格无菌操作（一根吸痰管一次使用，每次≤15 秒），鼻饲前吸净痰液（防误吸）；③切口护理：每日换药（污染后随时换），碘伏消毒气切口周围 15cm 皮肤（防局部感染扩散）；

体位与排痰：床头抬高 30～45°，每 2 小时翻身叩背（空心掌由下往上、由外至内叩背，每边 3～5 次）；

口腔护理：用 “氯已定溶液” 每日 6～8 小时进行 1 次口腔护理（减少口腔定植菌下移）；

环境调控：房间每日通风 3 次（每次≥30 分钟），室温 20～22℃、湿度 60～70%（减少空气致病菌浓度）。

2.初步处理原则：①立即加强气道引流（增加吸痰频次，必要时支气管镜吸痰）；②留取痰液标本送培养（明确致病菌）；③遵医嘱调整抗感染药物（如升级广谱抗生素）；④监测生命体征（重点关注体温、血氧饱和度）。

二、案例分析题（共 2 题）7. 作为责任护士，需对患者家属开展系统性健康教育，结合案例内容，列出健康教育的核心内容（需包含操作指导、应急处理、心理支持 3 方面）。

参考答案：

1.操作指导：①气道护理：示范 “吸痰操作”（时机、负压选择、无菌原则）、气管切口换药（消毒范围、敷料更换）；②鼻饲管理：培训 “喂养前 5 个确认”（患者状态、导管位置、胃残留量、饮食种类、体位）、喂养后冲管（20～50ml 温开水脉冲式冲洗）；③生命体征监测：指导使用指脉氧仪监测血氧饱和度（识别窒息征兆）。

2.应急处理：①气管套管异常：告知 “内套管脱出→取出消毒后重新插入”“外套管脱出→立即联系急救”；②窒息识别：培训 “痰鸣音、血氧饱和度骤降” 等窒息征兆，明确 “立即呼叫医护 + 简易吸痰” 的应急流程；③建立支持渠道：通过微信群、电话提供 24 小时应急支持，发放家庭护理宣传册。

3.心理支持：①鼓励家属 “与患者交流（如说话、播放熟悉声音）”，维持情感连接；②提供社区支持资源（如居家护理上门服务信息），缓解长期照护压力；③定期通过视频指导评估照护效果，给予情感鼓励。

8. 结合案例及颅脑损伤护理领域进展，简述 “颅脑损伤植物人状态患者居家精细化护理” 的核心新进展（需关联案例中的实践措施）。

参考答案：

1.循证护理实践：以权威指南 / 共识为依据制定方案，如气道护理参考《重型颅脑损伤气管切开术后气道综合护理》，鼻饲管理遵循《成人鼻肠管的留置与维护 — 中华护理学会团体标准》，并发症预防采用 “Braden 量表风险评估” 等循证工具（案例中通过循证措施实现 “气道零感染、无压疮”）；

2.延续性护理模式创新：构建 “医院 - 社区 - 家庭” 协同体系，社区护士主导居家护理（如案例中责任护士上门重置鼻饲管、导尿），通过微信远程指导 + 现场培训，解决家庭照护技术缺口（案例中家属照护技能达标率 100%）；

3.标准化操作流程（SOP）落地：将复杂操作标准化，如气管套管消毒（3% 过氧化氢浸泡≥15 分钟、生理盐水冲洗）、鼻饲管重置（“耳垂 - 鼻尖 - 剑突” 测量长度、双法确认位置），降低操作风险（案例中鼻饲管重置无反流误吸）；

4.多维度风险管控：不仅关注生理并发症（感染、压疮），还重视照护者心理压力（案例中 “家庭关怀与支持” 缓解家属角色紧张），实现 “患者安全 + 照护可持续” 双目标。

三、实操细节题（共 2 题）9. 案例中患者使用 “带气囊可冲洗塑料气管切开套管”，针对该套管的护理，需重点落实哪些操作细节？（需包含消毒、气囊管理两方面）

参考答案：

1.套管消毒细节：①内套管清洗：取出后在流动水下用 “柔软刷子或棉签轻刷内外壁”（去除痰液、血痂），对光检查确认无残留；②浸泡消毒：选用 “3% 过氧化氢溶液（≥15 分钟）” 或 “75% 乙醇（≥30 分钟）”，消毒后用 “生理盐水或冷开水彻底冲洗”（去消毒液残留），自然晾干（禁煮沸消毒，防塑料变形）；③消毒频率：日常按需消毒，污染后立即更换。

2.气囊管理细节：①压力监测：维持气囊压力 “25-30cmH₂O”，每 4-6 小时监测 1 次；②放气规范：每次放气 30 分钟，放气前需 “吸净气囊上方分泌物”（防误吸），鼻饲后 1-2 小时内避免放气；③气囊保护：消毒过程中 “避免过度挤压或摩擦气囊”，定期检查气囊完整性（防破裂）。

10. 患者原鼻饲管留置 4 周需重置，结合案例，简述鼻饲管重置的核心操作要点及导管位置确认方法。

参考答案：

1.核心操作要点：①拔管：快速平稳拔出旧管，检查管腔完整性；②备管：测量置入长度（“耳垂 - 鼻尖 - 剑突”，案例中为 55cm）并标记，前端 15cm 涂水溶性润滑剂；③插管：从右侧鼻腔缓缓插入，至咽喉部（约 15cm）时协助患者抬头，快速送管至预定长度；④固定：采用 “人字形状 + 高举平台法” 固定于鼻翼及面颊部，标识置管日期和时间；⑤连接：先注入 20ml 温开水（确认通畅），再连接喂养器。

2.位置确认方法（案例中采用双法确认）：①注射器回抽法：回抽见 “少量胃液”；②听诊法：快速注入 10ml 空气，于胃部听到 “气过水声”，两者均阳性方可确认导管在胃内。