近年外科各系统护理相关诊疗共识与技术新进展

libingccmb

近年外科各系统护理相关诊疗共识与技术新进展

                  护理之声 外科专家团队

一、骨科：ERAS 理念下的围术期精准护理与康复升级（一）核心诊疗共识依据

1. 《老年髋部骨折 ERAS 围术期护理专家共识（2024）》：确立 “多学科协同 + 快速康复” 核心策略，明确术前评估、术后疼痛管理及 VTE 防控的标准化流程。

2. 《人工关节置换术加速康复护理指南（2025）》：强调假体周围感染预防、个性化康复计划制定及出院后延续护理的关键节点。

（二）护理新进展与技术

1. 围术期全周期 ERAS 管理体系

术前优化：采用 “营养风险筛查（NRS-2002）+ frailty 量表” 双评估，对高危患者术前 7 天启动肠内营养支持（如补充乳清蛋白），降低术后并发症风险 37%。

术后疼痛多模式干预：整合 “静脉自控镇痛（PCIA）+ 冰敷理疗 + 心理疏导”，依据 NRS 评分动态调整方案，对 NRS＞4 分者加用神经阻滞，术后 24 小时疼痛控制达标率提升至 92%。

谵妄防控精准化：参照《中国老年患者术后谵妄防治专家共识（2023）》，实施 “环境调节（夜间灯光调暗）+ 认知干预（时钟提示）+ 疼痛控制” 三联方案，谵妄发生率从 28% 降至 11%。

2. 康复技术智能化创新

关节功能康复机器人：人工关节置换术后患者使用被动运动机器人，按 “术后 1-3 天屈髋 30°→4-7 天屈髋 60°” 的阶梯式目标训练，护士通过触屏设定参数，实时监测关节活动度并同步至电子病历。

负重训练精准指导：采用足底压力传感鞋垫，动态监测患者行走时患肢负重比例，当比例＜40% 时自动报警，护士及时调整助行器使用方案，避免假体松动风险。

3. VTE 防控精细化操作

风险分层干预：运用 Caprini 评分将患者分为极高危（≥8 分）、高危（5-7 分），极高危者术后 12 小时启动 “低分子肝素注射 + 间歇充气加压装置（IPC）” 联合防控，高危者单用 IPC，护士每 4 小时检查装置运行状态。

出血风险动态监测：对使用抗凝药物者，采用 “皮肤黏膜观察 + 凝血功能监测” 双轨制，术后前 3 天每日检测 APTT，若较基线延长 1.5 倍立即通知医生调整剂量。

（三）临床落地要点

人工关节置换术后患者需严格执行 “三避免”：避免盘腿坐、避免深蹲＞90°、避免单腿站立，护士通过示范图贴于床头强化记忆。

出院前完成 “康复工具使用 + 并发症识别” 培训，教会患者用手机 APP 记录关节活动度，出现红肿热痛或体温＞38.5℃立即线上问诊。

二、胸外科：ECMO 支持与微创技术下的重症护理突破（一）核心诊疗共识依据

1. 《胸外科手术患者加速康复护理专家共识（2024）》：规范胸腔镜手术围术期呼吸管理、引流护理及疼痛控制流程。

2. 《ECMO 支持下胸外科手术围术期护理规范（2025）》：明确 VV-ECMO 建立、运行监测及撤机护理的操作标准。

（二）护理新进展与技术

1. ECMO 支持下的精准监护技术

多维度生命支持监测：对 ECMO 辅助的气管肿瘤患者，采用 “脑氧饱和度监测 + 血气分析 + ECMO 流量联动” 方案，每 30 分钟记录脑氧饱和度（目标＞60%），根据血气结果调整 ECMO 血流量（维持血氧饱和度≥95%）。

并发症预警干预：重点监测 “出血（ACT 维持 180-220 秒）、感染（每日查降钙素原）、肢体缺血（每小时观察足背动脉搏动）”，发现 ACT＞250 秒立即减少抗凝剂量。

2.。胸腔镜微创手术配合与护理

术中精准协作：手术中护士根据腔镜视野实时调整患者体位（如从侧卧位转为半坐卧位），同步传递超声刀、吻合器等器械，配合医生完成肿瘤与血管粘连分离，缩短手术时间约 40 分钟。

术后引流管理创新：采用 “数字化胸腔引流瓶”，自动记录引流量、颜色变化，当每小时引流量＞100ml 且呈鲜红色时自动报警，护士立即启动止血应急预案。

2. 呼吸功能康复阶梯化实施

分阶段呼吸训练：术后 6 小时指导腹式呼吸（每次 10 分钟，每日 5 次），24 小时使用肺功能锻炼器（目标潮气量达 8ml/kg），72 小时拔除引流管后进行爬楼训练（从 1 层逐步增至 3 层）。

气道廓清新技术：对肺部感染高危者，采用 “高频胸壁振荡排痰仪 + 雾化吸入” 联合方案，护士根据患者耐受度调整振荡频率（20-30Hz），排痰效果较传统叩背提升 50%。

（三）临床落地要点

ECMO 运行期间需每小时核对 “管路连接 + 抗凝剂量 + 设备参数”，确保与医嘱一致，交接班时双人核查并签字。

胸腔镜术后患者若出现皮下气肿，需标记肿胀范围，每 2 小时测量周长，若较前增加＞2cm 立即通知医生评估肺漏气情况。

三、普外科：腹腔镜手术围术期护理质量提升策略（一）核心诊疗共识依据

1. 《腹腔镜手术围术期护理质量控制指南（2024）》：明确术前准备、术中配合及术后并发症防控的标准化要求。

2. 《普外科手术部位感染（SSI）防控护理专家共识（2023）》：细化切口护理、抗菌药物使用及环境管理的操作规范。

（二）护理新进展与技术

1. 微创术后快速康复护理路径

饮食管理优化：突破 “术后排气再进食” 传统，对腹腔镜胆囊切除术患者，术后 6 小时给予温流质饮食（如米汤），24 小时过渡至半流质，胃肠功能恢复时间缩短 1.5 天。

早期活动精准指导：制定 “术后 12 小时床上翻身→24 小时床边站立→48 小时辅助行走” 路径，护士使用智能手环监测活动量，确保每日步数达标（术后第 3 天≥1000 步）。

2. 并发症精准识别与干预

皮下气肿与高碳酸血症监测：术后每 2 小时评估颈胸部皮下有无握雪感，同步监测血气分析（重点关注 PaCO₂，＞45mmHg 需加大氧流量）。

出血风险动态预警：对腹腔镜胃肠道手术患者，术后 24 小时内每 30 分钟观察引流液颜色（正常为淡红色，转为鲜红色提示出血），同时监测血压波动（收缩压下降＞20mmHg 立即报告）。

3. SSI 防控全流程管理

术前皮肤准备升级：采用 “氯己定擦拭 + 无菌保护膜” 替代传统剃毛，术前 1 小时涂抹抗菌药膏，SSI 发生率从 6.2% 降至 2.1%。

切口护理精细化：术后 48 小时内使用水胶体敷料，48 小时后改用透气敷料，护士每换药时采用 “视诊（红肿渗液）+ 触诊（皮温压痛）” 评估，异常者及时行分泌物培养。

（三）临床落地要点

腹腔镜术后患者出院指导需包含 “异常症状识别卡”，明确黑便、持续腹痛等 10 项紧急就医指征，确保家属能快速识别风险。

切口换药时严格执行 “无菌操作六步法”，换药前后均需手消毒，换药工具一人一用，避免交叉感染。

四、神经外科：颅内压监测导向的重症护理优化（一）核心诊疗共识依据

1. 《神经外科重症患者颅内压监测护理指南（2024）》：规范 ICP 监测操作、波形解读及并发症护理。

2. 《颅脑损伤患者加速康复护理专家共识（2023）》：强调脑功能保护、营养支持及康复训练的一体化管理。

（二）护理新进展与技术

1. ICP 监测精准化护理

监测方式个体化选择：脑室内监测优先用于脑出血患者（可同步引流脑脊液），脑实质监测用于脑室受压患者，护士每日核对监测位置与病情匹配度，确保数据准确。

波形解读与干预：识别 A 波（振幅 50-100mmHg，提示严重 ICP 增高）立即采取 “床头抬高 30°+ 甘露醇快速静滴”；出现 B 波（振幅＜50mmHg）加强镇静评估，避免过度镇静掩盖病情。

3. 脑功能保护多维度干预

镇静镇痛精准调控：采用 RASS 评分（目标 - 2~0 分）指导镇静药物使用，每 4 小时评估一次，避免因躁动升高 ICP 或因过度镇静影响神经功能判断。

营养支持早期启动：术后 24-48 小时开始肠内营养，采用 “阶梯式喂养”（从 20ml/h 逐步增至 80ml/h），护士每日监测胃残余量（＞200ml 暂停喂养），预防误吸与腹胀。

4. 并发症防控智能化

深静脉血栓预防：对 GCS≤8 分患者，使用 “间歇充气加压装置 + 抗血栓压力袜”，护士通过智能监测仪每 6 小时检查装置压力（维持 40-50mmHg），降低 VTE 发生率。

压疮风险动态管理：采用 Braden 评分联合皮肤温度监测，高危患者（评分≤9 分）使用防压疮气垫床，每 2 小时翻身并记录皮肤状态，压疮发生率控制在 1% 以下。

（三）临床落地要点

ICP 监测期间严格无菌操作，每 3 天更换敷料，若发现穿刺点渗液立即拔除导管并送培养，预防感染（感染风险 5-11%）。

颅脑损伤患者康复训练需 “循序渐进”：术后 1 周开展被动肢体活动，2 周后进行主动训练，护士全程保护头部，避免剧烈晃动引发 ICP 升高。

五、外科共通护理新趋势

1. 技术与人文融合深化：机器人手术患者术前通过 VR 技术模拟手术流程，术后使用 “疼痛可视化量表”（结合表情与数字）评估不适，增强患者参与感。

2. MDT 护理模式常态化：复杂手术患者建立 “护士 - 医生 - 康复师 - 药师” 联合小组，如骨科术后患者由护士评估活动耐受度、药师调整抗凝方案，康复师定制训练计划，再入院率降低 25%。

3. 质量控制数据化升级：通过护理信息系统追踪 “SSI 发生率、ECMO 并发症发生率、康复达标率” 等指标，每月生成质控报告，针对异常数据优化流程（如 SSI 升高时强化术前皮肤准备）。