WHO 2025 版《老年综合评估指南》核心框架与内容

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WHO 2025 版《老年综合评估指南》核心框架与内容               

护理之声  李冰整理
一、指南定位与核心目标

本指南是 WHO “健康老龄化” 战略核心文件，聚焦 **“内在能力 - 功能状态 - 生活环境” 三维整合评估 **，旨在为全球初级保健、社区及养老机构提供标准化评估工具与干预路径。核心目标包括：

1. 早期识别老年人内在能力衰退（如认知、运动功能下降）及潜在健康风险；

2. 为个性化照护计划制定提供循证依据，降低失能发生率；

3. 优化多学科协作流程，提升医疗资源配置效率；

4. 推动评估结果与长期照护、康复服务及社会支持政策衔接。

二、评估原则与方法体系（一）四大核心原则

1. 以人为本：评估过程充分尊重老年人自主权，优先纳入其照护意愿与生活目标；

2. 多维整合：覆盖生理、心理、社会功能及环境维度，避免单一疾病导向评估；

3. 动态连续：首次评估后每 6 个月复查，病情波动或环境变化时即时评估；

4. 文化适配：评估工具需结合地域文化调整（如认知测试采用本土化语言量表）。

（二）标准化评估方法

评估类型	具体方式	核心工具 / 标准
临床访谈	与老人及照护者双向沟通	结构化问卷（含用药史、跌倒史等 32 项核心问题）
体格检查	系统功能与躯体能力评估	生命体征 + 皮肤弹性 + 步态测试（6 米步行计时）
实验室筛查	基础生化与免疫指标检测	血常规、血糖、维生素 D 水平（必查项）
量表评估	功能与心理状态量化	MMSE、ADL、GDS-15 等标准化量表
环境核查	生活场景安全性与适配性评估	居家安全 20 项清单（如浴室防滑、夜间照明）

三、评估对象与关键时机（一）重点评估人群

1. 年龄≥60 岁且符合以下任一条件者：

◦ 存在 2 种及以上慢性病（如高血压合并糖尿病）；

◦ 近 1 年内发生跌倒、急性疾病住院或功能下降；

◦ 认知、情绪或社会参与能力异常；

1. 特殊群体：独居老人、低收入家庭老人、失能 / 失智照护对象。

（二）强制评估时机

1. 首次进入社区卫生服务中心或养老机构时；

2. 慢性病管理随访（每季度 1 次）；

3. 出院后 1 周内（衔接医院 - 社区照护）；

4. 发生突发事件后（如跌倒、认知急剧下降）。

四、核心评估维度与内容（一）内在能力评估（WHO 2025 新增核心维度）

聚焦 “体力与脑力总和”，含 5 个子维度：

1. 认知功能：记忆（三词回忆测试）、执行功能（画钟测试），异常者用 AD8 量表二次筛查；

2. 身体活动能力：肌肉力量（握力测试）、关节活动度、平衡能力（单腿站立计时）；

3. 活力状态：体重变化（3 个月内波动＞3kg 需预警）、疲劳程度（10 分制自评）；

4. 心理状态：抑郁（GDS-15 量表）、焦虑（SAS 量表）及孤独感评估；

5. 感觉功能：视力（对数视力表）、听力（耳语测试）、吞咽功能（90ml 温水呛咳试验）。

（二）功能状态评估

1. 日常生活能力（ADL）：采用 Barthel 指数，评估穿衣、进食、如厕等 10 项基础动作；

2. 工具性日常生活能力（IADL）：考察购物、用药、交通使用等 6 项独立生活技能；

3. 康复潜力：结合疾病预后预测功能恢复周期（如卒中后步行能力恢复评估）。

（三）社会与环境评估

1. 社会支持系统：子女探视频率、照护者培训情况、社区服务可及性；

2. 经济与医疗保障：医保类型、自费药物承受能力、长护险适配性；

3. 环境安全性：

◦ 居家场景：防滑垫完整性、常用物品存放高度（肩腰之间为安全区间）；

◦ 机构场景：床栏功能、轮椅消毒记录、应急通道畅通性。

（四）慢性病与用药评估

1. 慢性病控制情况：近 3 个月血糖 / 血压波动范围、并发症筛查结果；

2. 用药安全：核对处方药与非处方药（重点排查多重用药风险）；

3. 自我管理能力：药物服用依从性、症状监测记录完整性。

五、多学科评估团队与分工（一）标准化团队构成

需包含 5 类核心成员，可根据场景补充专业人员：

成员角色	核心职责	协作要点
医生	整体健康状况诊断与医疗干预方案制定	主导慢性病与并发症评估
护士	量表评估、基础护理指导	衔接评估结果与日常照护执行
康复治疗师	运动功能评估与康复计划制定	设计步态训练、肌肉力量提升方案
营养师	营养状态筛查与膳食指导	结合 MNA 量表制定个性化食谱
社工	社会支持与环境适配性评估	链接社区资源（如居家改造补贴）

（二）协作流程

1. 评估前：护士牵头收集既往病历与照护需求；

2. 评估中：分工完成各维度检查，同步记录数据；

3. 评估后 3 日内：召开多学科会议，整合结果形成干预方案；

4. 随访期：护士跟踪方案执行，康复师每月调整训练计划。

六、评估结果应用与干预路径（一）分级干预策略

根据评估结果将老人分为 4 类，匹配差异化服务：

能力等级	核心特征	干预措施
完好	内在能力与功能正常	健康促进（如认知休闲活动、营养科普）
轻度受损	单维度功能下降	预防性干预（防跌倒训练、用药提醒）
中度受损	多维度功能障碍	康复干预（物理治疗 + 居家环境改造）
重度受损	失能 / 失智状态	照护支持（24 小时陪护 + 安宁疗护）

（二）跨场景照护衔接

1. 医院 - 社区：出院评估结果同步至社区卫生系统，护士 72 小时内随访；

2. 社区 - 居家：社工协助落实环境改造（如安装扶手），营养师定期调整膳食；

3. 机构 - 家庭：养老机构提供 “评估 - 训练 - 随访” 全流程支持。

七、质量控制与实施保障

1. 人员资质：评估人员需完成 WHO 线上认证课程（含 30 小时理论 + 10 小时实操）；

2. 工具校准：每年度对量表、步态测试设备等进行标准化校准；

3. 数据管理：采用 ICOPE 全球统一数据平台，确保评估结果可追溯；

4. 伦理规范：签署知情同意书，严格保护老人隐私（如认知障碍者由监护人代签）。