老年共病管理目标

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共识意见［５］对于活力老年人，共病管理目标在
于规范治疗慢性疾病，预防疾病进展，识别并干预多
重用药问题，通过健康的生活方式持续维护功能发
挥。对于健康的活力老年人，共病的管理策略应该
是尽可能持续维持疾病的稳定状态，即疾病控制良
好，防止慢性疾病的进展；并采取促进健康的行为和
生活方式，包括一级预防和二级预防，防止因为疾病
发作及进展造成功能下降，并采取健康的生活方式
来维持功能。如健康的活力老年人患有糖尿病，管
理的目标是长时间保持疾病的稳定状态，减少疾病
对寿命及日常健康的影响；因此需要严格控制血糖，
防止糖尿病急慢性并发症的发生，同时应保持低糖、
低脂糖尿病饮食，控制烟酒等不良生活方式，防止心
脑血管事件发生。共识意见［５］对于内在能力明显
下降、衰弱的老年人，共病管理目标宜为稳定慢性疾
病，采取整合照护措施，结合适宜的运动锻炼、营养
支持等方法，维护其内在能力，促进功能发挥，延缓
向失能进展。对于衰弱老年人共病管理的重点逐渐
从预防或治疗疾病转变为使疾病对个体总体功能的
影响最小化，干预的重点是功能维护、防止因失能造
成生活不能自理。针对衰弱的干预，包括营养、运
动、多学科团队的综合管理等［５］。《中国老年 ２型
· ３３·
中国临１糖尿病防治临床指南》指出衰弱老年患者的糖尿病
管理时，应进行低血糖风险评估，制定个体化治疗方
案，将低血糖风险降至最低；有中重度低血糖发生、
糖尿病病程长且并发症和合并症多、器官功能不全、
自理能力差、预期寿命有限的老年患者血糖控制标
准需放宽，严防低血糖再发［２５］。共识意见［５］对于失
能且不可逆转的老年人，共病管理目标宜为尽可能
稳定疾病，控制症状，给予照护支持，维持其残存功
能，尊重患者意愿，保持有尊严的生活等；对于预期
生存期有限的老年患者，建议评估安宁疗护需求。
对于已经严重失能或者面临严重失能风险的老年
人，其公共卫生响应的重点是提供长期照护，维护老
年人的功能状态；该阶段的老年患者常常是预期生
存期有限的终末期患者，需要评估其安宁疗护方面
的需求，此时常常需要“做减法”，停用已经不获益
的医疗措施［２６］。
６　总结和展望
老年人因器官衰老、生理功能减退而易患多种
慢性病［１９］。伴随着全球老龄化的快速进程，共病的
患病率随增龄而增加，已成为威胁老年人群生存与
健康的重要隐患。《老年共病管理中国专家共识
（２０２３）》［５］对医院、社区、护理院老年共病的管理提
出了较多共识意见，指导性强，为临床一线医师提供
了有益的管理经验，但具体如何管理老年共病患者，
如何做好病情评估、治疗决策和实施落实，仍需要我
们结合临床实践，开展个体化的管理。
摘自老年共病管理中国专家共识2023