多重耐药菌感染患者医学防控护理报告模板护理之声 李冰 仅供参考
（一）定义多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organisms，MDRO）是指对临床使用的 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等是临床最常见且危害较大的类型。本例涉及的 MRSA 即对甲氧西林及其他 β- 内酰胺类抗菌药物耐药，其耐药机制主要是通过携带 mecA 基因编码青霉素结合蛋白 PBP2a，导致抗菌药物无法与细菌靶位结合而失效，符合 CLSI（临床和实验室标准协会）2024 年最新修订的耐药菌定义标准。 （二）对患者的危害1. 治疗难度显著增加：多重耐药菌感染患者可选择的有效抗菌药物有限，往往需使用广谱、高效且价格昂贵的药物（如万古霉素、多粘菌素），治疗费用较普通细菌感染高 3-5 倍。 2. 不良预后风险升高：研究显示，MRSA 肺炎患者的死亡率（25%-30%）是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）肺炎患者的 2 倍，且住院时间延长 5-7 天，并发脓毒症、多器官功能衰竭的概率增加。 3. 长期健康影响：即使感染得到控制，患者仍可能长期携带耐药菌（定植状态），在免疫力下降时再次诱发感染，尤其对老年人、慢性病患者等高危人群构成持续威胁。 （三）控制的原则1. 源头控制：加强抗菌药物合理使用管理，减少不必要的广谱抗菌药物暴露（如严格执行 “限制使用级抗菌药物需高级职称医师开具” 规定），从根本上降低耐药菌产生的选择压力。 2. 分级防控：根据耐药菌传播风险等级采取差异化措施，对 MRSA 等高度耐药菌实施接触隔离，对定植患者进行主动筛查（如 ICU 新入院患者常规筛查 MRSA），避免漏诊导致的传播扩散。 3. 多学科协作：由感染科医师、临床药师、护士、感控专员组成 MDRO 防控小组，分工负责诊断治疗、用药指导、护理操作规范、环境监测等环节，形成 “预防 - 诊断 - 干预” 闭环管理。 4. 持续监测与改进：通过医院感染监测系统实时追踪 MDRO 感染率、耐药率变化，定期分析暴发风险，针对薄弱环节（如手卫生依从率低、消毒不规范）开展专项整改，符合 WHO“antimicrobial stewardship（抗菌药物管理）” 全球战略要求。 一、患者基本信息• 姓名：张某 • 性别：男 • 年龄：78 岁 • 入院时间：2025 年 6 月 10 日 • 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ 型呼吸衰竭、高血压 3 级（极高危） • 多重耐药菌检测结果：2025 年 6 月 12 日痰培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对苯唑西林、头孢西丁耐药，对万古霉素、利奈唑胺敏感 • 既往史：近 1 年内因肺部感染住院 2 次，曾使用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星等抗菌药物，累计使用时间达 45 天 二、多重耐药菌感染确诊依据1. 临床症状与体征：患者入院后持续发热（体温 38.5-39.2℃），咳嗽、咳黄脓痰（每日痰量约 50ml），呼吸急促（24 次 / 分），双肺可闻及湿性啰音，符合肺部感染临床表现。 2. 微生物学证据：6 月 11 日采集合格痰标本（鳞状上皮细胞＜10 个 / 低倍视野，白细胞＞25 个 / 低倍视野），经培养 48 小时后检出 MRSA，菌落计数≥10⁶CFU/ml，且重复培养（6 月 13 日）结果一致。 3. 耐药性判定：采用纸片扩散法检测抗菌药物敏感性，MRSA 对苯唑西林（抑菌环直径≤10mm）、头孢西丁（抑菌环直径≤21mm）耐药，符合 CLSI（临床和实验室标准协会）多重耐药菌定义（对 3 类及以上抗菌药物耐药）。 三、实验室检查结果（一）感染相关指标 [size=11.0000pt]检查项目 | [size=11.0000pt]入院时（6 月 10 日） | [size=11.0000pt]确诊日（6 月 12 日） | [size=11.0000pt]治疗后（6 月 18 日） | | [size=11.0000pt]白细胞计数（×10⁹/L） | | | | | [size=11.0000pt]中性粒细胞百分比（%） | | | | | [size=11.0000pt]C 反应蛋白（mg/L） | | | | | [size=11.0000pt]降钙素原（ng/ml） | | | | | | [size=11.0000pt]革兰阳性球菌（+++） | [size=11.0000pt]革兰阳性球菌（+++） | [size=11.0000pt]革兰阳性球菌（+） | |
（二）肝肾功能及血药浓度 [size=11.0000pt]检查项目 | | | | [size=11.0000pt]血肌酐（μmol/L） | | | | [size=11.0000pt]尿素氮（mmol/L） | | | | [size=11.0000pt]万古霉素血药浓度（μg/ml） | | | [size=11.0000pt]10-20（治疗窗） |
四、感染源与传播风险评估（一）感染源分析• 患者入院时存在咳嗽、咳黄脓痰，体温 38.5℃，白细胞计数 12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 88%，结合痰培养结果，判定感染源为内源性定植菌诱发的肺部感染（与长期使用广谱抗菌药物导致菌群失调相关）。 • 既往住院史及抗菌药物暴露史为 MRSA 定植的高危因素（研究显示，反复住院患者 MRSA 定植率可达 23.6%）。 （二）传播风险评估• 高风险因素： a. 患者需经鼻导管吸氧（氧流量 2L/min），呼吸道分泌物较多，咳嗽时易产生气溶胶； b. 存在压疮风险（Braden 评分 12 分），需每日翻身、换药，增加接触传播机会； c. 家属每日探视 2 次，防护意识薄弱，可能成为传播媒介。 • 传播途径：主要为接触传播（污染的手、医疗器械），次要为飞沫传播（近距离咳嗽、交谈）。 五、感染用药原则及实施（一）用药原则1. 依据药敏试验选药：优先选择敏感药物，本例 MRSA 对万古霉素、利奈唑胺敏感，结合患者肾功能（肌酐清除率 65ml/min），首选万古霉素（无需调整剂量）。 2. 剂量与疗程个体化：根据年龄、体重（62kg）、肾功能计算初始剂量（万古霉素 0.5g q12h），并监测血药浓度（目标谷浓度 10-20μg/ml），避免剂量不足或毒性反应。 3. 联合用药谨慎性：单一药物敏感时不联合用药，本例万古霉素单药治疗有效，未联用其他抗菌药物（研究显示 MRSA 单药敏感时联合用药不提高疗效，反而增加不良反应）。 4. 及时评估疗效：用药 72 小时评估症状、体征及实验室指标，若无效（如体温持续升高、白细胞未下降），考虑换药或调整剂量。 （二）用药实施与监测• 给药方案：6 月 12 日起予注射用盐酸万古霉素（0.5g / 支）0.5g+0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注，每 12 小时 1 次，滴注时间≥60 分钟（避免红人综合征）。 • 疗效监测：6 月 15 日患者体温降至 37.5℃，咳嗽、咳痰量减少；6 月 18 日复查血白细胞及 C 反应蛋白均下降，提示治疗有效，继续原方案。 • 不良反应监测：每日观察有无皮疹、静脉炎（选择前臂大静脉输注），6 月 16 日出现穿刺部位轻微红肿，更换输液部位并热敷后缓解；定期监测肾功能，未出现肾损伤。 六、防控护理措施（一）隔离管理1. 隔离安置：6 月 12 日确诊后立即转入单间病房，病房外悬挂 “接触隔离” 标识（蓝色），门口放置速干手消毒剂、一次性手套、隔离衣、医疗废物桶（双层黄色垃圾袋）。 2. 人员限制：固定 1 名责任护士专人护理，其他医护人员进入病房需登记；探视者仅限 1 人 / 次，需穿隔离衣、戴手套，由护士指导正确穿脱流程，探视后对探视者接触的物体表面进行消毒。 3. 转运管理：6 月 15 日因复查胸部 CT 需转运，转运前用一次性床单覆盖患者，告知接收科室患者为 MRSA 感染，转运后立即对转运工具（轮椅）用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。 （二）手卫生与防护1. 手卫生执行： ◦ 护士接触患者前、后，进行有创操作（吸痰、换药）前，处理患者分泌物后，均需用流动水 + 皂液洗手（搓揉时间≥15 秒），或使用 75% 酒精速干手消毒剂（按压 3-4 泵，搓揉至干燥）。 ◦ 每日由感控护士督查手卫生依从率，6 月 12-18 日依从率从 82% 提升至 100%。 1. 个人防护用品（PPE）使用： ◦ 进行吸痰、气管切开护理等可能产生气溶胶的操作时，佩戴医用防护口罩（N95）、护目镜、手套、隔离衣； ◦ 日常翻身、测血压等操作，佩戴一次性手套，接触不同部位（如从污染的创面到清洁的皮肤）需更换手套。 （三）环境与物品消毒1. 高频接触表面：床栏、床头柜、呼叫器按钮、门把手、血压计袖带等，每日用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭 2 次（上午 9:00、下午 16:00），遇污染立即消毒。6 月 16 日环境采样显示，床头柜表面菌落数从消毒前的 15CFU/cm² 降至 0CFU/cm²。 2. 医疗器械： ◦ 听诊器、体温计专用，使用后用 75% 酒精擦拭； ◦ 吸痰管、输液器等一次性用品，使用后按感染性废物处理，严禁重复使用； ◦ 复用医疗器械（如雾化器）使用后送供应室，按 “特殊感染物品” 流程处理（先消毒再清洗灭菌）。 1. 终末消毒：患者计划 6 月 25 日出院，出院后对病房进行终末消毒：密闭病房用 3% 过氧化氢气溶胶喷雾（用量 20ml/m³），作用 60 分钟后通风；床单位用臭氧消毒机消毒 2 小时；地面、墙面（距地面 1.5m 以下）用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。 （四）医疗操作护理1. 呼吸道护理： ◦ 协助患者有效咳嗽，每日拍背排痰 4 次（餐前 30 分钟、餐后 2 小时），拍背时戴手套，力度以患者能耐受为宜（由下向上、由外向内）； ◦ 吸痰时严格无菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰前后给予高流量吸氧 2 分钟，避免缺氧；痰液收集于带盖容器，标记 “MRSA 阳性”，及时送检。 1. 基础护理： ◦ 皮肤护理：每 2 小时翻身 1 次，使用防压疮气垫床，骨隆突处涂抹润肤露，6 月 12-20 日未发生新的压疮； ◦ 口腔护理：每日 2 次（晨起、睡前），用氯己定含漱液擦拭口腔，减少口腔内细菌定植。 （五）标本采集与监测• 每周复查痰培养 1 次（6 月 19 日、26 日），观察 MRSA 清除情况； • 监测同病房及邻床患者（若为多人间）感染指标，每周查血常规、体温，必要时采集标本送检，本例为单间隔离，未发生交叉感染。 七、效果评价1. 感染控制效果： ◦ 患者体温于 6 月 16 日恢复正常（36.8℃），咳嗽、咳痰症状减轻，6 月 19 日痰培养仍为 MRSA 阳性，继续当前治疗； ◦ 隔离期间（6 月 12-25 日），科室未出现新增 MRSA 感染病例，医护人员手卫生采样均为阴性。 1. 护理质量指标： ◦ 手卫生依从率：100%（目标≥95%）； ◦ 环境消毒合格率：100%（目标≥90%）； ◦ 患者及家属满意度：92 分（满分 100 分），主要反馈 “隔离期间护士沟通及时，未感到被歧视”。 八、注意事项与患者教育1. 心理护理：患者因隔离产生焦虑情绪（6 月 13 日诉 “没人愿意靠近我”），每日安排 15 分钟沟通时间，解释隔离的目的是保护他人和促进康复，介绍成功案例，减轻心理负担。 2. 家属培训：6 月 14 日对家属进行防控培训，演示正确戴脱手套、口罩的方法，强调 “不触碰患者分泌物，接触后立即洗手”，发放图文并茂的《MRSA 感染家庭照护指南》。 3. 出院指导： ◦ 告知患者及家属出院后无需继续隔离，但需注意个人卫生（勤洗手、不随地吐痰）； ◦ 若出现发热、咳嗽加重，及时就医并告知 MRSA 感染史； ◦ 衣物、被褥单独清洗（用含氯消毒剂浸泡 30 分钟后常规洗涤）。 九、总结本例通过严格执行接触隔离、强化手卫生、规范环境消毒及个性化护理，有效控制了 MRSA 的传播风险，患者病情逐步好转，未发生交叉感染。多重耐药菌防控的核心在于 “预防为主、全员参与”，护理人员需熟练掌握防控流程，同时关注患者心理需求，实现感染控制与人文关怀的统一。 报告人：XXX 日期：2025 年 6 月 25 日 附：相关监测记录（痰培养报告、环境消毒记录、手卫生督查表、抗菌药物使用记录）
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雨蓓老师 
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