妇产科典型案例分析2

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妊娠期糖尿病（.09）

病史

1．病史摘要：

李巧，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。

患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在本地医院检查时发现血糖升高（具体成果不详），未行进一步诊治。近2月来浮现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前浮现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。

    2．病史分析：

(1) 有关妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状浮现的时间、限度及随着症状，糖尿病并发症浮现的时间及症状等重要临床体现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内状况也是病史采集必须理解的内容。

(2) 体格检查和辅助检查应注意理解全身状况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的限度、微血管受累限度等。

(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐浮现糖尿病的典型症状，未得到恰当解决，逐渐浮现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。

体格检查

    1．成果：

T 37.5℃,P 120次／分，R 19次／分，BP 80／50mmHg。

晚孕体态，痛苦面容．反映迟钝，神智尚清晰，可应答问，查体合伙；身高160cm，体重73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率120次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。

产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范畴。

2．体格检查分析

(1) 查体特点：胎儿心率136次／分，宫高33cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基本上浮现了并发症，也许为酮症酸中毒。

(2) 无其她明显阳性体征，其诊断重要依托病史及辅助检查。

辅助检查

1．成果：

(1) 血生化：空腹血糖346mg／L，阴离子间隙18mmol／L、CO2CP 17.5mmol／L；BUN 18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2) 动脉血气：pH 7.25、HCO-3 9mmol／L，尿酮体150mg／L。

(3) NST：基线150bpm，变异幅度10bpm，胎动后胎心加速5bpm；延长监护时间40分钟以上无改善。

(4) ECG：窦性心动过速。

(5) 眼底检查：无明显异常。

(6) B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7) 血常规：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 130g／L，PLT 187×109／L。

2．辅助检查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮体150mg／dl，动脉血pH值7.25，阴离子间隙18mmol／L，CO2CP l7.5mmol／l，HCO-3 9mmol／l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：

(1) GlP0宫内孕33+2周，LOA

(2) 妊娠期糖尿病

(3) 糖尿病酮症酸中毒

(4) 胎儿宫内窘迫

(5) 羊水过多

2．诊断根据：

孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐浮现多饮多食、消瘦、乏力；停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的体现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖>300 mg／L，尿酮体150mg／L，动脉血pH7.25，阴离子间隙18 mmol／L ，CO2CP  l7.5mmol／L，HCO-3 9 mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98, 、RI 0 .45、AD 2.17，BPS 5分。

3．鉴别诊断：

(1) 饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可浮现脱水、酸中毒的临床体现。

(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经浮现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠通过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。

治疗

1．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

2．治疗方案：

(1) 大量补液，纠正低血容量。

(2) 小剂量胰岛素静脉点滴。

(3) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

(4) 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。

(5) 孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调节胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调节胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周此前结束分娩。

产后出血（.08）

病史

1．病史摘要：

吴红，女，32岁。主诉：产后阴道大量出血20分钟。

患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院；入院后24小时因未浮现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g，身长53cm，Apgar评分l0分；5分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道浮现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，合计800ml，立即予以宫缩剂增进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。

2．病史分析：

(1) 有关产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体通过，如产程与否顺利、第三产程胎盘剥离状况，阴道流血发生的时间、量等有关体现，初步判断和逐个排除产后出血的重要因素，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大体排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的也许。胎儿娩出后数分钟浮现阴道流血，常与胎盘因素有关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血体现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

(3) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随后阴道浮现大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，合计800ml。

体格检查

1．成果：

T 36.8℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。

神志清晰，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。

2．体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的因素为软产道损伤。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.88×1012／L，WBC 7.9×109／L，Hb 85g／L，PLT 106×109／L。

(2) 凝血功能检查：3P实验阴性，凝血酶原时间11.8秒。

(3) B超：宫腔内未见强回声光团。

2．辅助检查分析：

该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特性性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：产后出血

2．诊断根据：

(1) 产后阴道大量出血20分钟。

(2) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随后浮现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，合计800ml。

(3) 体检特点：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。

(4) 血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。

(5) B超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。

3．鉴别诊断：

(1) 子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。

(2) 胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的也许，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才干取出者为胎盘粘连；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。

(3) 凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块，有关的病史和化验检查可提供诊断根据。

治疗

1．治疗原则：针对出血因素，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；避免感染。

2．治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用抗生素避免感染。

慢性盆腔炎（.07）

病史

1．病史摘要：

张艳艳，女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余，发现腹部包块1月。

患者平素月经规则，6／28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0℃左右，无畏寒、寒战，在本地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓和，但仍感乏力不适，近1月小便次数增长，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕70余天行钳刮术，一种周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增长、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增长，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6／28天，23岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。

2．病史分析：

（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，因此在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且重要症状为腹痛和发热等，因此应一方面考虑慢性盆腔炎也许，但患者浮现排便习惯的变化及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。

（2）病史特点：①3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。②时有午后低热，在本地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓和，但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块”。④半年前因孕70余天行钳刮术，一种周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差，食欲下降，体重下降约5kg。

体格检查

1．成果：

T 37.9℃，P 108次／分，R 20次／分，BP l00／70mmHg。

一般状况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清晰；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率108次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下lcm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm×7cm×6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴(一)，阴道内见少量咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)；左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。

2．体格检查分析：

患者一般状况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)，左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查成果分析患者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.3×1012／L，Hb 68g／L，WBC 12.9×109／L、N 85％，PLT214×109／L。   

（2）尿常规：红细胞6~7／HP，余(一)。

（3）生化检查：肝肾功能正常。

（4）肿瘤标志物；CA125 851U／ml ，CEA、CAl99均为正常值高界，AFP、血β—HCG正常。

（5）B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及9cm×5cm×5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界线，盆腔内见少量积液。

（6）结核菌素实验(+)，抗结核抗体(一)。

（7）诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少量增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。

（8）肠镜及胃镜：未发现异常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块，CAl25值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的也许性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。

诊断与鉴别诊断

1．诊断： 慢性盆腔炎急性发作

2．诊断根据：

(1) 主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余，发现腹部包块1个月。

(2) 病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一种周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在本地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓和，但仍感乏力不适。

(3) 体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。

(4) 白细胞总数和中性粒细胞升高。

(5) 诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，因此盆腔炎性包块的诊断成立。

3．鉴别诊断：

(1) 子宫肌瘤：特别是肌瘤变性，除了子宫增大还也许有低热、腹痛及不规则阴道出血等体现。患者B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。

(2) 妊娠子宫：患者血β—HCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。

(3) 结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置一般较高、界线不清、固定，常合并其她脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。

(4) 卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有如下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状，B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，因此我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的也许。

综上分析，该患者盆腔炎性包块的也许性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查协助诊断；在患者一般状况改善后，征得家属批准可考虑行剖腹探查术。

治疗

1．治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同步进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。

2．治疗方案：

(1) 支持疗法：卧床休息，半卧位有助于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；予以高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。   

(2) 药物治疗：抗生素治疗。

(3) 手术治疗：患者经充足的术前检查及抗生素治疗后，于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯穿形成一约8cm×6cm×5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。

宫颈癌（.06）

病史

1．病史摘要：

刘珠珠，女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中档、未婚，16岁开始性生活，有多种性伴侣，无生育史。

2．病史分析：

（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要因素。

（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③16岁开始性生活，有多种性伴侣。

体格检查

1．成果：

T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。

一般状况可，发育正常，营养中档，神智清晰，检查合伙；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅通，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。

2．体格检查分析：

（1）患者全身一般状况可，除妇科状况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。②其他未发现其她异常体征。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC 4.3×109／L。

(2) 肝、肾功能，胸片，心电图检查成果均正常。

(3) B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。

(4) CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。

(5) 宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。

2．辅助检查分析：

B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结状况以及有无盆腔转移。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：宫颈癌(Ⅰb期)

2．诊断根据：

(1) 阴道接触性出血半年。

(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。

(3) 妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。

(4) CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。

(5) B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。

(6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。

3．鉴别诊断：

(1) 宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。

(2) 宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定期间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的体现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周边组织的浸润性生长。

(3) 宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的也许。应有身体其她部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证明。

(4) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可体现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可协助诊断及鉴别。

治疗

1．治疗原则：患者较年轻，尽量保存卵巢内分泌功能，故应初期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术发明条件。

2．治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。

子宫肌瘤（.03）

病史

1．病史摘要：

金峰，女，40岁。主诉：月经量多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7／30天，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.9×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多三年。

(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(2) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(3) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

病例  卵巢囊肿 （.04）

病史

1．病史摘要：   

庞均，女，35岁。主诉：左下腹不适、隐痛2月。

患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。

2．病史分析：

（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其她特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，因此该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，并且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的也许性较大。

（2）病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其她随着症状，未用任何药物治疗。

体格检查

1．成果：

T 37.0℃，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。

一般状况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清晰，查体合伙。颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。

妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中档、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。

2．体格检查分析：

（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其她阳性体征。需进一步证明左附件与否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。

（2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其她阳性发现。

辅助检查

1．  成果：

（1）血常规：WBC 7.9×109／L，RBC 3.5×109／L，Hb l10g／L。

（2）尿HCG：阴性。

（3）B超：见左附件囊肿直径约3cm，境界清晰；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿也许性大。

（4）胸片、心电图及肝肾功：未见异常。

2．辅助检查分析：

尿HCG检查成果排除与妊娠有关的临床问题。B超见左附件囊肿直径约3cm，境界清晰；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿也许性大，该囊肿因直径不小于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处在黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。

3．诊断性治疗：

予以短效避孕药口服3个周期共2l天，3个周期后复查B超，提示囊肿消失。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：左卵巢囊肿

2．诊断根据：

(1) 34岁，已婚，l-0-2-l，宫内避孕环避孕。

(2) 育龄期妇女，既往月经周期正常，6个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。

(3) 以左下腹不适、隐痛2个月就诊。

(4) 盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。

(5) 阴道B超提示左卵巢内直径3cm包膜光滑无回声囊肿。

(6) 3个月口服短效避孕药后囊肿消失。

3．鉴别诊断：

(1) 卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的初期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或B超检查时偶尔发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉；B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史局限性6个月，口服避孕药3个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的也许性较大。

(2) 盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可体现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举痛明显；B超检查常体现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。

(3) 异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅体现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛．B超提示宫腔内不见妊娠囊，附件区可见血块形成的不均质包块，有时可附件区妊娠囊，常观测到一侧卵巢有黄体囊肿；尿HCG阳性。

治疗

治疗原则：﹤5cm的卵巢肿瘤患者可予随访观测，必要时行诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。

绒  癌（.05）

病史

1．病史摘要：

刘真，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。

患者近一种月来浮现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常；同步伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其她疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 患者既往月经正常，末次月经为45天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女浮现异常阴道流血，一方面应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的也许。

(2) 体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确与否与妊娠有关；还需行B超检查，证明与否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的因素。

(3) 病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 68次／分，R18次／分，Bp 110／70mmHg。

一般状况可，神志清晰，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率68次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。

妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常．

2．体格检查分析：

查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：WBC 8.6×l09／L、N 67％，Hb l09g／L， PLT l67×109／L。

(2) 尿HCG：(+)。

(3) 血HCG：>32 000 IU／L。

(4) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(5) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多种蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清晰；双附件区无明显异常。

(6) 腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常．

(7) 磁共振检查：脑部无明显异常。

2．辅助检查分析：

血HCG、妇科B超及胸片提示本病例也许的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是重要的辅助检查措施，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其她器官的转移病灶。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：绒癌（III 11期）

2．诊断根据：

(1) 主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。     

(2) 血HCG：>32 000 IU／L。

(3) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(4) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多种蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清晰，双附件区无明显异常。

3．鉴别诊断：

(1) 侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中具有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛构造，滋养细胞有不同限度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死．癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛构造。

(2) 胎盘部位滋养细胞肿瘤：是来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床通过，一般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤重要由中间型滋养细胞构成，无绒毛构造；临床体现为停经后不规则阴道流血及月通过多，血HCG常为阴性或轻度升高。

治疗

治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅

    1．成果：

T 37℃,P 92次／分，R 19次／分，BP 110／70mmHg。

晚孕体态，神智清晰，查体合伙；身高160cm，体重73kg；全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可；双肺呼吸音清晰，呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音；心率92次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。

产科检查；宫高35cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范畴。

2．体格检查分析

(1) 查体特点：胎儿心率136次／分，宫高35cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。

(2) 无其她明显阳性体征，其诊断重要依托病史及辅助检查。

辅助检查

1．成果：

(1)  OGTT示：空腹血糖为4.90mmol/l、服糖后1小时血糖为11.95mmol/l、2小时后血糖为10.44mmol/l、3小时后血糖为7.40mmol/l。

  (2)  NST：8-9分，反映型。

(3) ECG：窦性心动过速。

(4) 眼底检查：无明显异常。

(5) B超：宫内孕单活胎，（胎儿双顶径9.3cm，胎儿股骨长7.6cm羊水指数23.2cm）胎盘II度。

(6) 血常规：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 110g／L，PLT 187×109／L。

2．辅助检查分析：

结合OGTT可明确诊断。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：

(1) GlP0宫内孕38周，LOA

(2) 妊娠期糖尿病

2．诊断根据：

孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，嘱饮食控制，现血糖控制可，无自觉症状。

3．鉴别诊断：

(1) 饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可浮现脱水、酸中毒的临床体现。

(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经浮现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠通过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。

治疗

1．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

2．治疗方案：

(1) 大量补液，纠正低血容量。

(2) 小剂量胰岛素静脉点滴。

(3) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

(4) 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。

(5) 孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调节胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调节胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40天。

先兆流产（.07）

病史

1．病史摘要：

患者绿屏，女，26岁，主诉：停经11+3周，阴道出血半天。

系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠实验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反映。入院前半天无诱因浮现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-6／30天；，末次月经.04.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0—0—0—0，未避孕。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育龄妇女浮现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血与否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应理解腹痛的部位、性质及限度，还应理解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。

（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周此前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，后来逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的体现，多考虑为先兆流产。

（3）病史特点：①已婚女性，停经11+3周，阴道出血半天。②无腹痛，阴道流血无缓和，无肉样组织及水泡样组织排出，阴道持续流血无缓和。③平素月经正常，规则，未避孕半年。

体格检查

1．体格检查成果：  

T 36.8℃，P 84次／分，R18次／分，Bp 90／62mmHg。

一般状况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。

    妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少量暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征重要表目前：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：WBC 34.5×109／L 、 N 70％ ， Hb 110g／L ， PLT 250×109／L。

(2) 尿妊娠HCG实验：阳性。

(3) 本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。

2．辅助检查分析：

根据实验室检查成果拟定妊娠，本院门诊查B超示早孕（未见单）。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：先兆流产

2．诊断根据：

(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。

(2) 主诉：停经11+3周，阴道出血半天。

(3) 病史特点：停经11+3周，于半天前有少量阴道流血，无腹痛，阴道持续流血无缓和，无组织块排出。

(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕3个月大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产体现。

(5) 尿妊娠实验阳性，B超示早孕（未见单），依此可确诊早孕。

3．鉴别诊断：

(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床体既有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠实验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克体现，并浮现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产此前，临床体现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的体现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅体现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

(2) 功能失调性子宫出血：体现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠实验阴性，血β—HCG水平正常。

(3) 葡萄胎：葡萄胎的临床体现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反映、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内布满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿构造及胎心搏动。

治疗

1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

(1) 卧床休息，严禁性生活。

(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇定剂。

(3) 药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。

(4) 定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠也许不能维持，流产难免，定期行B超检查，观测到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫解决。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。

妊娠期糖尿病（.08）

病史

1．病史摘要：

金凤，女，26岁，住院号419298。主诉：停经37+1周，发现“血糖高”2月余。

系第2胎未产，末次月经：.11.11，预产期：.08.18,孕期于我院产前检查10次，未发现明显异常，入院前2月余于我院门诊“糖筛查”实验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量实验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考虑“妊娠期糖尿病”，予饮食控制及定期监测血糖，入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，建议住院治疗，遂拟“1.G2P0孕37+1周LOA待产2.妊娠期糖尿病3.胎儿宫内窘迫待排”收住产科。

    2．病史分析：

(1) 有关妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状浮现的时间、限度及随着症状，糖尿病并发症浮现的时间及症状等重要临床体现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内状况也是病史采集必须理解的内容。

(2) 体格检查和辅助检查应注意理解全身状况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的限度、微血管受累限度等。

(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐浮现糖尿病的典型症状，未得到恰当解决，逐渐浮现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。

体格检查

    1．成果：

T 36.8℃   P 80次/分    R 20次/分    BP 110/84mmHg

神清，心肺未见明显异常，腹隆起，软，无压痛，肠鸣音4次/分。产科状况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，估计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范畴。

2．体格检查分析

(1) 查体特点：胎儿心率134次／分，宫高103cm，腹围37cm，估计胎儿体重3811g，胎儿较大，考虑“巨大儿”也许。

(2) 无其她明显阳性体征，其诊断重要依托病史及辅助检查。

辅助检查

1．成果：

.05.02于我院门诊“糖筛查”实验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量实验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。

2．辅助检查分析：OGTT实验阳性，得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，考虑“胎儿宫内窘迫”也许。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：（1）.G2P0孕37+1周LOA待产（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎儿宫内窘迫待排。

2．诊断根据：1、停经37+1周，发现“血糖高”2月余。2、产科状况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，估计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，外阴发育正常。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。3. OGTT阳性。

3．鉴别诊断：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，与患者不符，故可排除。（2）、死胎：无胎动及胎心为特点、B超可鉴别。(3)、臀位、横位妊娠：可扪及胎头位于上腹部或侧腹部，B超可鉴别。

治疗

治疗原则：（孕期治疗）：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调节胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调节胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周此前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。分娩方式：本病自身不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其她产科指征者，应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终结妊娠时间，血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至38-39周终结妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、FGR等及早抽取羊水，理解胎肺成熟状况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即终结妊娠。

本患者已孕足月，应注意休息、镇定，予以合适饮食，严密观测血糖、尿糖及酮体变化，必要时使用胰岛素。加强胎儿监护。若胎儿宫内状况良好，可等待至38-39周终结妊娠，因胎儿偏大，可考虑剖宫产终结妊娠。