妇产科典型案例分析4

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妊娠期高血压疾病（.07）

病史

1．病史摘要：

苏美娟，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经38+4周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经10月01日，预产期07月08日，停经40天始浮现早孕反映及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其她异常。l月前无明显诱因浮现双下肢浮肿，当时产前检查血压为135／80rnmHg，尿常规检查正常，未用药。入院前1周检查发现血压升高：145/90mmHg，尿常规正常，嘱注意休息。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均浮现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2）病史特点：①停经40周，发现血压升高一周，加重一天。②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。④既往体健。

体格检查

1．成果：

T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BPl60／110mmHg。

一般状况可，发育正常，营养良好，神志清晰，查体合伙；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(++)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。

专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

2．体格检查分析：

（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产状况；血压160／110mmHg，下肢水肿(++)。

（2）阳性体征：重要体现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿(++)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：WBC 7.4×109／L，Hb 133g／L、HCT 37.1％，PLT 170×109／L。

(2) 血PT、KPTT均正常。

(3) 血电解质：K+ 4.62μmol／L、Na +137.9μmol／L、C1 -106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。

(5)胎心监护NST：反映良好，评l0分。

(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.2cm；胎心140次／分；胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)111mm，脐血流(S／D)2.2。

(7)ECG：窦性心率，90次／分，正常心电图。

(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。

(9)尿常规：蛋白(++)，其他无异常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．辅助检查分析

（1）患者NST反映良好，阐明胎儿目前宫内状况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表白患者一般状况及重要脏器功能良好。

（2）B超提示胎儿已成熟。

（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重限度。

（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重限度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的原则。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盘功能状况，患者的成果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) 第一胎零产妊娠38+4周待产，LOA

(2) 子痫前期：重度

2．诊断根据：

(1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。

(2) 主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。

(3) 病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一周，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。

(4) 体格检查特点：血压160／110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5) 辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。

(6) 特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎儿已成热。

3．鉴别诊断：

(1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周初次诊断高血压，而该患者既往体健，孕初期检查未发现血压升高。

(2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿浮现于妊娠晚期，与血压升高随着浮现。

治疗

1．治疗原则： 镇定，解痉，降压，适时终结妊娠。

2．治疗方案：

(1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常状况下可考虑予以25％硫酸镁解痉治疗，同步予以硝苯地平口服。

(3) 患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E／c值15已达警戒线，血压控制不是十分抱负，短期内不能从阴道分娩，拟手术终结妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备先兆流产（.08）

病史

1．病史摘要：

林必金，性别：女，年龄：22岁，主诉：停经88天，反复阴道出血1个月，腹痛3小时。

平素月经规则，5-6/30，末次月经.05.21，入院前1个月起浮现阴道少量暗红色出血，无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院，予保胎治疗（具体不详），症状反复。入院前3小时浮现下腹不规则闷痛，可自然缓和，无阵发性加剧及向她处转移、放射。伴阴道少量暗红色出血，无阴道肉样组织物排出，无发热、恶心、呕吐、腹泻等。求诊我院查B超示：1.单胎存活，2.胎盘0-Ⅰ度，3、胎盘前置状态(边沿性)。门诊拟“初期先兆流产”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未见异常，腹平软，未扪及包块。无压痛。妇科状况：外阴未见异常，阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，着色，无肥大，无触痛，宫口闭，宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕2个半月余大小，质软，表面光滑，边界清晰，活动好，无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育龄妇女浮现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血与否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应理解腹痛的部位、性质及限度，还应理解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。

（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周此前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，后来逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的体现，多考虑为先兆流产。

（3）病史特点：①已婚女性，停经88天，阴道流血。②无腹痛，反复阴道出血1个月，腹痛3小时，无肉样组织物排出。③平素月经正常，规则。

体格检查

1．成果：  

T 37.0℃，P 84次／分，R18次／分，Bp 121/75mmHg。

一般状况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。

    妇科检查：外阴未见异常，阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，着色，无肥大，无触痛，宫口闭，宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕2个半月余大小，质软，表面光滑，边界清晰，活动好，无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。子宫增大与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征重要表目前：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查

1．成果：

(1) 、8、16B超：单胎存活，胎盘0-Ⅰ度，3、胎盘前置状态(边沿性)。

(2) 入院后查血常规(-08-16)、凝血功能无明显异常。生化全套(-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大体正常。

(3) (-08-16)：人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。

2．辅助检查分析：

根据实验室检查成果拟定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，

胚胎存活，但胚囊周边有出血征象。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：先兆流产

2．诊断根据：

(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。

(2) 主诉：停经88天，反复阴道出血1个月，腹痛3小时。

（3）    病史特点：停经88天，入院前1个月起浮现阴道少量暗红色出血，无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院，予保胎治疗（具体不详），症状反复。入院前3小时浮现下腹不规则闷痛，可自然缓和，无阵发性加剧及向她处转移、放射。伴阴道少量暗红色出血，无阴道肉样组织物排出，无发热、恶心、呕吐、腹泻等。

(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕88天，与停经月份相符；阴道畅，见少量暗红色血液。宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产体现。

(5) 人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周边有出血征象。

3．鉴别诊断：

(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床体既有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠实验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克体现，并浮现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产此前，临床体现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的体现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅体现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

(2) 功能失调性子宫出血：体现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠实验阴性，血β—HCG水平正常。

(3) 葡萄胎：葡萄胎的临床体现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反映、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内布满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿构造及胎心搏动。

治疗

1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

(1) 卧床休息，严禁性生活。

(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇定剂。

(3) 药物治疗：入院后予静滴硫酸镁解痉、止血敏止血、黄体酮保胎、阿莫西林避免感染治疗。因白带检出霉菌，予使用克霉唑阴道片塞阴治疗。

(5)     经治疗1周，阴道流血停止，腹痛缓和，办理出院。嘱门诊随访，定期产检。

早产（.09）

病史

1．病史摘要：

孕妇，吴梅芳，主诉：停经35+3周,阴道少量出血1小时余。

系第1胎未产，末次月经.10.18，EDC.07.25，孕初期无有害物质接触史，停经2月起有轻微恶心、呕吐等早孕反映，持续1个月余后自行缓和。孕4个月始浮现胎动，约30次/12小时，之后下腹渐隆起，行产前检查5次，发现大三阳病史，2月前发现频发室性早搏，无特殊解决，未发现明显异常。入院前14天无明显诱因浮现下腹闷痛，无阵发性加剧，无她处转移，无伴阴道出血、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“G1P0孕33+3周LOA先兆早产”收住院，予以“硫酸镁解痉，地塞米松促胎肺成熟”等解决（详见旧病历号413324），予6.13规定出院。入院前1小时余无诱因浮现阴道少量出血，色暗红，仅粘裤底，无血块，无腹痛、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早产”收住院。

2．病史分析：

(1) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。

(2) 应具体询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量 ，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。

(3) 病史特点：1、生育期妇女

2、停经35+3周,阴道少量出血1小时余。

3、产检未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。

4、患方规定保胎治疗，入院后予硫酸镁解痉安胎及止血敏止血解决；查NST：反映型。经治疗后，目前患者状况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。

体格检查

1．成果：

T：36.8℃   P：80次/分  R：20次/分  BP：100/60mmHg  

孕妇身高161cm  体重：56.5Kg；神志清晰，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，估计胎儿体重3.060kg，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高34cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。

(2)余无明显阳性体征。

辅助检查

1．成果：床边B超示：1、单胎头位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盘II度早。

2． 胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反映好。

2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为反映型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

G1P0孕35+3周LOA先兆早产。

2．诊断根据：

(1) 停经35+3周,阴道少量出血1小时余。

(2)查体：腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，估计胎儿体重3.060kg，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。

（3）、床边B超示：1、单胎头位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盘II度早。

3．鉴别诊断：早产临产：停经不小于28周，不不小于37周，浮现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大不小于2cm。可鉴别。

治疗

(一)治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽量克制宫缩，维持妊娠（保胎）胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率(二)解决：治疗措施1.卧床休息2.克制宫缩:1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，一般初次4.8mg，后来每8小时口服2.4-4.8mg，直到宫缩克制时停药。2）硫酸镁：用药措施：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。初次用硫酸镁16-20ml加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml、

              3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩克制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。5）消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，使用周期要不不小于1周，因对胎儿肾功也许有一定影响，故目前少用。

                3.控制感染

4.促胎肺成熟，避免新生儿RDS：地塞米松5.分娩的解决：(三)早产儿的解决：患儿出生后若有必要予行新生儿急救，如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等急救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。

胎儿宫内窘迫（.10）

病史

1．病史摘要：

王冰琴，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。

患者入院前2天无明显诱因浮现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其她慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。

2．病史分析：

(1) 胎动减少是患者的一种不确切的主观指标，应叮嘱患者记录胎动次数。

(2) 应具体询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力状况，查找也许致胎儿宫内窘迫的因素。

(3) 病史特点：①无明显诱因浮现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

孕妇身高1.56m，体重66kg；宫高36cm，腹围94cm，胎心120次／分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点：胎心120次／分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。

(2) 无明显阳性体征。

辅助检查

    1．成果：

(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。

(2) 胎心监护：胎心率120次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。

2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反映型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) GlP0，宫内孕35+4周头位

(2)胎儿宫内窘迫

2．诊断根据：

(1)胎动明显减少，表达胎儿危险。

(2)胎心监护NST无反映型。

3．鉴别诊断：

需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤120次／分．胎动及胎心率反映正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反映型，可排除胎儿心动过缓的诊断。

治疗

1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的因素，祛除病因，密切监测胎儿状况，及时终结妊娠。

2．治疗方案：

(1) 予以改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。

(2) 一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．

(3) 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终结妊娠。

输卵管妊娠（.11）

病史

1．  病史摘要：

张晶晶，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

患者平时月经规则，末次月经为9月20日，11月7日因“停经47天、尿HCG阳性”，拟诊为“早孕”在本地医院行人工流产术，手术记录不详。11月10日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5／28天，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应具体询问术中状况，如与否见到绒毛等；虽然有手术记录发现绒毛组织的状况下，仍然不能完全排除异位妊娠的也许性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的状况不详，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确与否见到绒毛，术后三天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。