姑息治疗与安宁疗护姑息镇静临床用药原则10

libingccmb

姑息治疗与安宁疗护姑息镇静临床用药原则10

姑息治疗与安宁疗护基本用药指南
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会

护理之声编辑 转载请注明

9　姑息镇静临床用药原则

9.1　概述　姑息镇静是指在终末期患者出现难治性痛苦症状时，适当应用镇静药物，不同程度的降低患者的意识水平，使患者达到平静安详，较少感知或不能感知现存的难治性痛苦症状［22，58，196-198］。MALTONI 等 ［199］ 研究显示，需要姑息镇静的难治性

症状中，谵妄约占 54%、呼吸困难约占30%、精神心理症状约占 19%，疼痛约占 17%、呕吐约占 5% 等。姑息镇静的目的在于缓解痛苦症状，所以应特别重视患者的舒适程度，而不是单纯关注其生命体征 ［200］ 。如果镇静是短期、间歇性或轻度镇静，护人员应注意观察和维持患者生命体征的平稳，期监测镇静水平和心率、血压、氧饱和度等常规生理参数。如果患者出现严重的打鼾和突然发作的吸暂停，镇静剂量应减少。如果患者在进行短期、

间歇性或轻度镇静时出现呼吸抑制，可能危及生命，则可能需要终止镇静 ［201］。在决定是否进行姑息镇静前，多学科团队应综合判断患者是否处于现代医学无法治愈的疾病终末期阶段，且存在常规治疗难以控制或无法忍受的严重身心痛苦症状；是否存在造成患者巨大身心痛苦的社会、心理和环境因素，包括精神或存在痛苦的来源；根据患者的生命体征、病情的进展，评估其是否进入濒死期［58，201］ 。还可使用里士满躁动 - 镇静评估量表（RASS）、Ramsay镇静评分量表等作为评估工具（Ⅱ，A），辅助诊断 ［58，202］ 。如果患者意识清楚，且能够自主表达意愿时，应由患者本人知情同意。如果不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。在进行姑息镇静前，应先对下列可能引起病情急剧恶化的可逆因素进行纠正，如胸腔积液、心包填塞输尿管梗阻、上气道梗阻、胃肠道梗阻、活动性血、尿潴留、颅内压升高、脓毒症、可逆的代谢异常、药物毒性等［201］ 。

实施姑息镇静时，需围绕临终患者的难治性症状如谵妄、呼吸困难、疼痛、恶心 / 呕吐、焦虑、抑郁等，选择相关药物，通过滴定的方式，以最小的用药剂量达到最佳的疗效（Ⅱ，A），使患者处于无痛苦的舒适状态 ［26，58，203］ 。在姑息镇静过程中，应关注患者的痛苦症状、静水平、镇静的不良影响和家庭的需求；可以通过患者对刺激、躁动或运动活动的反应和面部表情来评估其意识情况［200-201］ 。应根据评估结果，及时调整用

药维持较好的镇静效果；应详细记录姑息镇静的整个过程，包括适应证、目的、使用的药物类型和剂量、达到的镇静深度、镇静类型和持续时间、患者痛苦缓解的程度以及患者和家庭成员的满意度［2，200］ 。进行姑息镇静的同时，应停止下列徒增患者痛苦的治疗和抢救措施，如补液、营养支持治疗、心肺复苏、呼吸机等生命维持设备的使用［2］ （Ⅱ，A）。

9.2　用药推荐　苯二氮 类药物如咪达唑仑（Ⅰ，A），因临床起效快、t 1/2 短，且对机体的循环系统功能影响较小，常可用于姑息镇静［2，26，46，199-200，203-204］ 。

咪达唑仑静脉注射，起始剂量为 0.5~1.0 mg/h，根据需要可增至 1~5 mg/h，常用有效剂量为 1~20mg/h ［201］ 。如需终止姑息镇静，可停用咪达唑仑，并使用苯二氮 类拮抗药氟马西尼，开始用量是15 s 内缓慢静脉注射 0.2 mg，如患者 30 s 内尚未清醒，可再注射 0.1~0.3 mg，必要时，60 s 重复一次，直至总量达3 mg 为止 ［46，204］。当患者出现难治性谵妄时，可使用抗精神病药物，如氟哌啶醇或氯丙嗪 ［199，203］（Ⅰ，A）。

9.3　注意事项　（1）姑息镇静是一种被广泛认可的、合乎伦理的临终关怀方法，也是姑息治疗的一个组成部分，能有效改善患者的生命质量，并且不会缩短患者生存期，其目的是控制症状，而不是加速死亡［22，196］ 。然而，需要特别提醒的是姑息镇静在实际操作过程中存在一定的风险，应在具备条件的医疗机构中，由多学科专业团队谨慎实施。（2）当临

床目标是确保濒死期患者的舒适时，心率、血压和体温的监测不作为临床必需的观察指标。对患者进行呼吸频率监测主要是为了确保无呼吸窘迫和呼吸过速的风险［201］ 。（3）在决定是否进行姑息镇静前，应由包括姑息治疗、精神病学、伦理学以及其他相关领域的专家与患者和 / 或近亲属等共同讨论和评估患者的疾病状态如病史、体格检查、相关检查等，

以及治疗目标和预后等情况 ［22］ 。（4）在开始进行姑息镇静时，患者应至少每 20 min 评估一次，直达到满意的镇静效果。在姑息镇静的稳定期，应每天至少评估 3 次患者的疼痛、意识水平和与镇静药物有关的不良反应如谵妄、躁动或误吸等 ［201］。（5）姑息镇静药物的剂量应进行规范的滴定，尽量通过最低程度的意识抑制和不良影响来减轻患者的痛苦，同时应记录用药剂量改变的原因和患者的反应。濒死期患者的姑息镇静在大多数情况下，要谨慎对镇静药物剂量随意减量，随意减量会增加患者复发性痛苦的风险［201］ 。（6）咪达唑仑剂量需个体化，老年患者应从小剂量开始，逐步调节剂量，用药时要注意患者生命体征的监测。

10　小结

该指南依照国际临床用药指南的制定标准，结合国际国内姑息治疗与安宁疗护的相关研究和临床实践，围绕各种疾病终末期患者和临终患者常见的 3个全身性和各系统躯体、精神心理及难治性症状，推荐改善性治疗用药共 23 种，形成姑息治疗与安宁疗护基本用药目录，其中 20 种药物收录于我国《国家基本药物目录》（2018 年版）。现将上述常见症状、推荐药物、用法用量及使用说明汇总见表 4，便于指导医务人员规范使用药物。该指南填补了我国姑息治疗与安宁疗护临床用药指南的空白，可提升各专科对疾病终末期和临终患者的诊疗质量和能力同时确保了每位终末期患者均能获得舒适与尊严性医疗服务的基本保障。

《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》编写组专家

名单

组长：祝墡珠

执行组长：李玲

副组长：王留义，张东，潘志刚

秘书长：李方，张宁

成员（按姓氏笔画排序）：王鹏（郑州大学护理

与健康学院），王一方（北京大学医学人文学院），

王亚玲（郑州市第九人民医院），王留义（河南省

人民医院），刘晓宇（河南省人民医院），刘寰忠（安

徽医科大学附属巢湖医院），李方（郑州市第九人

民医院），李玲（郑州市第九人民医院），杨莹（郑

州市第九人民医院），时程程（郑州大学第一附属

医院），张东（中国人民解放军总医院第二医学中

心），张宁（北京协和医院），张飒飒（郑州市第

九人民医院），段红艳（河南省人民医院），洪霞（北

京协和医院），祝墡珠（复旦大学附属中山医院），

夏令杰（河南省人民医院），顾建钦（南方科技大

学附属医院），殷实（安徽省立医院），郭学光（中

国人民解放军总医院第二医学中心），黄改荣（河南

省人民医院），路桂军（清华大学附属北京清华长庚

医院），潘志刚（复旦大学附属中山医院），潘宏铭（浙

江大学医学院附属邵逸夫医院）

本文无利益冲突。

参考文献（扫二维码可获取参考文献）

姑息治疗与安宁疗护姑息镇静临床用药原则10

姑息治疗与安宁疗护基本用药指南
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会

护理之声编辑 转载请注明