整合照护（ICOPE）的实施步骤

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整合照护（ICOPE）的实施步骤

基于社区医疗卫生服务体系的综合照护实施通常包含5个步骤：

第1步，筛查：在社区中通过ICOPE筛查工具对内在能力下降的老年人进行初步筛查，ICOPE筛查工具包括9个简单的问题对老年人的认知能力、活动能力、营养、视力、听力、抑郁症进行筛查；

第2步，综合评估：对老年人的病史记录、体格检查、老年人所处的环境、价值观、优先事项和对其健康及其管理过程的偏好、潜在的慢病、多重用药以及照护的需求等进行全面分析，其中一些诊断可能需要转诊至二、三级医院才能确诊；

第3步，制定以老年人为中心的照护目标及照护计划：照护计划要基于导致老年人内在能力下降共同的生理及行为因素而综合考量，通过一种综合的干预方法，同时改善多种内在能力下降的表现，如强化力量训练是预防活动能力丧失的关键干预措施；同时，力量训练可以间接地保护大脑免受抑郁和认知能力下降的影响，并有助于防止跌倒；营养可以加强锻炼效果的同时增强肌肉的质量和力量；

第4步，确保强有力的转诊途径和对照护计划的监测：对老年人进行定期和持续的随访，并纳入不同级别的护理，这种方法有助于及早发现并发症或功能状态的变化，从而防止不必要的紧急情况；

第5步，支持照顾者及鼓励社区积极参与照顾老年人：残疾和生活依赖者的照护者经常被孤立，心理压力和抑郁风险较高，ICOPE推荐应当帮助照顾者了解老年人的健康状况，学习照护老年人的实用技能，同时要帮助照护者获取社区相关照护老年人的资源。