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广西临床护理质量评价及检查标准 （试 行） 广西壮族自治区卫生厅 二○○八年九月 策 划：尤剑鹏 编写组：梁 远 王建政 张益民 应燕萍 胡艳宁 崔妙玲 雪丽霜 杨红叶 马丽娅 李新萍 张萍萍 戴艳萍 马 辉 校 对：崔妙玲 马 辉
前 言
质量不仅关系到医院的生存和效益，也直接影响患者的健康和安全。医疗护理工作直接为患者服务，更能反映出质量是生存的内涵。因此护理质量管理至关重要，是护理管理的根本任务。特别是近几年卫生部 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的开展，对护理质量提出了更高的要求。 护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务效果的程度。它是衡量护理管理水平、护理业务技术水平和工作效果的重要标志。《广西临床护理质量评价及检查标准》是根据《医院管理评价标准实施细则》要求修订，坚持以质量管理为核心、技术管理为重点、组织管理为保证，通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。 本书是在充分采纳各级护理管理人员意见及总结近几年护理管理经验的基础上编制而成的。各级各类医疗机构必须遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈，以便进一步修订、完善。 广西壮族自治区卫生厅 二〇〇八年十月二十八日
目 录 第一部分 护理质量评价指标及计算方法 1. 护理质量评价指标及计算方法 (1) 第二部分 护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 (5) 2. 二级质控护理质量改进记录表 (6) 3. 二级质控护理质量检查汇总表 (7) 4. 一级质控护理质量改进记录表 4．1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域） (8) 4．2 一级质控护理质量改进记录表（供应室） (9) 4．3 一级质控护理质量改进记录表（门诊） (10) 4．4 一级质控护理质量改进记录表（病房） (11) 第三部分 各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 (12) 2. 分级护理质量考核评分标准 (16) 2．1 特级护理质量考核评分标准 (16) 2．2 一级护理质量考核评分标准 (19) 2．3 二级护理质量考核评分标准 (22) 2．4 三级护理质量考核评分标准 (25) 3. 急救物品管理质量考核评分标准 (28) 4. 护理文书书写质量考核评分标准 (30) 5. 消毒隔离质量考核评分标准 (33) 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 (36) 7. 手术室工作质量考核评分标准 (40) 8. ICU工作质量考核评分标准 (46) 9. 急诊室工作质量考核评分标准 (55) 10. 门诊部工作质量考核评分标准 (63) 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 (68) 12. 抽血室工作质量考核评分标准 (74) 13. 血液净化室工作质量考核评分标准 (78) 14. 产房工作质量考核评分标准 (84) 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 (90) 16. 节假日前护理安全检查评分标准 (96) 17. 夜班护士工作质量考核评分标准 (98) 第四部分 患者对护理工作满意度调查表 1、患者对护理工作满意度调查表 (100)
第一部分 护理质量评价指标及计算方法 1. 护理质量评价指标及计算方法 | | | | | | | 病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％ | | 包括：①护士管理 ②病区环境管理 ③物品的管理 ④护理安全管理 | | 急救物品质量(标准分100分、合格分≥95分，其中急救物品完好率100%） | 急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数×100％ | | 随机抽查抢救物品若干件file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\ksohtml5668\wps1.png包括：药物、器械、用物 | | 分级护理质量（标准分100分、合格分≥80分，其中特、一级护理合格率≥90%） | 特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％ | | 1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理5个患者，按月算合格率 2、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，计算总合格率 3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因 | | 基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现 (基础护理标准分40分、合格分≥36分，基础护理合格率100%） | 基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％ | | 1、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率 2、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者 3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整 4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因 | | 消毒隔离质量 (标准分100分、合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%) | 一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％ 常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％ | | | | 护理文书书写质量(标准分100分、合格分≥80分) | 护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×100％ | | 每个病区抽查病历3本：其中体温单3份、危重患者护理记录单1份、一般患者护理记录单2份、医嘱单3份 若无危重患者改查一般患者护理记录单 | | 消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%) | 常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％ | | | | 消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%) | 处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％ | | | | | 护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％ | | | | | 护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％ | | | | | | | | | | | | |
第二部分 护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 病区： 2. 二级质控护理质量改进记录表 科室： 项目： 存在问题： file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\ksohtml5668\wps2.png 检查人： 年 月 日file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\ksohtml5668\wps3.png 原因分析： 改进措施： 护士长 年 月 日 质量改进效果评价： file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\ksohtml5668\wps4.png 科 质控组 年 月 日 file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\ksohtml5668\wps5.png 注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长 2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施 3、科护士长及二级质控组成员一周后检查整改落实情况
3. 二级质控护理质量检查汇总表 检查人员 检查时间 20 年 月 日 备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无” 2.“有”详见 科二级质控护理质量改进反馈单
4.1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）
科室： 年 月 日 注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。病情掌握的检查包括：病情掌握和导管护理 4.2 一级质控护理质量改进记录表（供应室） 科室： 年 月 日 注：护士长组织每半月检查1次，区域管理（1）包括：护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理（2）包括：污染区、包装区、无菌区的管理 4.3 一级质控护理质量改进记录表（门诊） 科室： 年 月 日 注：护士长组织一级质控组每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理 4.4 一级质控护理质量改进记录表（病房） 科室： 年 月 日 注：护士长组织一级质控组每半月检查1次 第三部分 各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 （标准分100分） | | | | | | | | 1． 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 3． 有紧急状态下护士调配预案 | | | 4． 护士仪表、行为符合要求 5． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6． 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 7． 各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓 | | | | | 1． 各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识 | | | | | 3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范 4． 病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 5． 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 | | 6． 有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） | | | | 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2． 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识 3． 药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显 | | | 4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班 清点，帐物相符，签全名 | | | 5. 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置 6．冰箱清洁，物品放置有序 | | | | 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班 2． 结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位 | | | 3． 认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次 4． 配血一次一人一管，输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 | | 5． 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单签名及时间、输液滴速符合要求 | | 6． 有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 7． 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 8．患者不在病房未能注射、发药时应有警示标志 9．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 10．危重患者的转科交接有交接记录 11．危重患者转运及外出检查有医务人员护送 | | | | 12．科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序 13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等） | | 14．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 | | 15．工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施 | | 16．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 |
注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历
2. 分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 （标准分100分） | | | | | | | | 1. 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理 | | | | 2. 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | | | | 3. 床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 | | | | | 4. 护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理 | | | | | 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确、及时、到位 | | | | | | | 5．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 | 不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分 | | | | 6．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 7. 掌握各种管道护理：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 8. 护士知晓管道护理的相关知识 | | | | 9．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 | | | | | 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 3．指（趾）甲短、清洁无污垢 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、会阴、口腔清洁无异味 6．及时协助患者进食、服药 | | | | 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8．患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） | | | | 9．做好压疮预防护理，护理措施妥当 10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 | | | | | | |
2.2 一级护理质量考核评分标准
（标准分100分） | | | | | | | | 1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 | | | | 2．护士对患者八知道： ①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | | | | | | | | 4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名 | | | | | 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确、及时、到位 | | | | | | | | | 5．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 | 不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分 | | | 6．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 7.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 | | | | 8．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 | | | | | 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 3．指（趾）甲短、清洁无污垢 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、口腔清洁无异味 6．及时协助患者进食、服药 | | | | 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） 9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 | 发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符合要求扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分 | | 10．做好压疮预防护理，护理措施妥当 11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 | |
2.3 二级护理质量考核评分标准
（标准分100分） | | | | | | | | 1． 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 | | | | 2． 护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | | | | 3． 床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 | | | | 4． 注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名 | | | | | 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2．指导患者按时服用药物 3．各种治疗按时、准确 | | | | 4．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 | | | | 5．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 | | | | | 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 3．协助患者定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子 4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味 5．帮助和指导患者在床上或室内适当活动 | | | | 6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） | | | | 8．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 | | | | 9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 | | | | 10．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等 | |
2.4 三级护理质量考核评分标准
（标准分100分） | | | | | | | | 1．一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 | | | | 2．注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理 | | | | 3．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | | | | | | | | | 1． 输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 | | | | | 1．保持个人床单位清洁、整齐 2．督促病员做好日常护理 3．指导患者遵守院规，保证休息 | | | | 4．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 | | | | 5．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 | | | | 6．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等 | |
注： 一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率） 1、特、一级护理标准分100分，合格分80分；基础护理标准分40分，合格分36分 2、一级质控检查：病区抽查5例特、一级护理患者，按月计算合格率 3、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率 4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因 二、基础护理合格率： 1、基础护理总分40分，合格分36分 2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率 3、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者 4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者计算 5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题
3. 急救物品管理质量考核评分标准
（标准分100分） | | | | | | | | 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象 2． 保持急救物品完好率100％ 3. 物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣2分，急救物品完好率不达标扣20[size=12.0000pt]分 | | | 4．封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录 5．非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符 | | | | | 1． 备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手 2． 对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书 3． 呼吸机完好处于备用状态 4．简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用 | | | | | 1． 备用物品齐全、处于完好状态 2． 吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管 3． 中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 4．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | | | | | 1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接 | |
现场抽查：药品 件，器械 件，用物 计算完好率＝ ％
4. 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分） | | | | | | | | 1． 外观整洁、无破损 2． 字迹清楚可辨、无涂改 3． 使用医学术语 4． 按《护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写 5． 楣栏及尾栏填写完整 6． 记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7． 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 | | | | | 1． 入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 2． 按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰 3． 高热采取降温措施后有体温变化的标志 4． 按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 5． 药物过敏栏内填写符合要求 | | | | | 1． 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 2． 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 | | | | | 1． 用中文、医学术语，通用的外文缩写 2． 按规范书写日期、时间 3． 按时按要求完成记录 4． 病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行 5． 根据医嘱要求及时、详细记录出入量 6． 护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符 7． 患者不在病房或外出回院有护理记录 8． 发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录 9． 出院当天有出院记录 | 1处不符合要求扣1分； 记录频次未按要求，记录少1次扣5分； 有措施无效果描述1次扣1分 | | | | | | 2． 填写器械敷料数字后无修改 3． 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 4． 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名 5． 记录术中出现的特殊情况及处理经过 6． 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名 | |
5. 消毒隔离质量考核评分标准
（标准分100分） | | | | | | | | 1. 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 2. 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 3. 做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒 | | | | 4. 注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 | | | | 6．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂 7．各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程 | | | | | 1． 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰 2． 无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 3． 无菌物品在有效期内使用，有效期7天，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 4． 碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 5． 无菌敷料罐每天更换并灭菌 6． 储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 7． 一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 8． 无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 | | | | | 1． 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚 2． 污被、污物入袋放置，不落地 3． 护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求 | | | | 4． 床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子 | | | | 5． 特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理 6． 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒 7． 面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次 8． 治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁 9． 各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求 10．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
6．消毒供应室工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1． 排班按需求，坚守岗位 2． 有紧急状态下护士调配预案 | | | 3． 护士仪表、行为符合要求 4． 污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋 5． 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩 6． 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天 | | | | | 1． 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显 2． 工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行 3． 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次 4． 设收发两个窗口 | | | | | 1． 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录 2． 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录 3． 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁 | | | | | 1．污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记 2．回收的污染物品进行分类、清点并有记录 3．污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行 4．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上 5．医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理 | | | | | 1． 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整 2．按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98% ①物品洁净干燥、无破损 ②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求 （脉动真空灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm，下排式灭菌包的体积≤30cm×30cm×25cm）；金属包重量≤7kg、敷料包≤5kg） ③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗 ④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲 | | | | | 1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙≥5cm 无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变 2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处） | | | 3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期 | | | | 1．专人、专车收送物品，洁污分开 2．下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒 3．物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录 4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要 | | | | | 1． 质量管理有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录 2． 制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行 3． 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格 4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅） | | | | | | | 5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等） | |
7. 手术室工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1． 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 2． 护士仪表、行为符合要求 3． 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣 4． 护士态度热情，礼貌待人 5． 护士不打私人电话聊天 6． 有紧急状态下护士调配预案 | 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | | | | 1． 布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能 2． 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处 3． 手术间的门在工作期间保持在关闭状态 4． 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确 5． 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 6． 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7． 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 | | | | | 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2． 物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3． 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质，高危药品有醒目标识 4． 冰箱清洁，物品放置有序 | | | | | 1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程 2. 严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求 3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理 4． 结合岗位落实查对制度到位 5． 手术护理记录完整 6． 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 | | | | | 7． 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失 8． 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份 9． 有输血登记本，输血患者有记录 10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名 11．根据手术室环境特点设立警示标志 12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适 13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 14．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各级护理工作质量监控不少于2次 | | | | 15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术后心理护理 16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求 | | | | 17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等） | | | | | 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 3．物品放置整齐、清洁 | | | | 二、抢救物资 1． 中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 2． 中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3． 应急灯、电筒、电插板齐备适用 | | | | | | | | 三、抢救车（盘）： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 | | | | | 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求 | | | | 3． 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4． 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 6． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7． 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．手术后器械的清洁符合规范 15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 16．手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 18．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价 |
注： 护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查
8. ICU工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1. 排班按要求，坚守岗位 2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人 3. 进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣 4. 护士不打私人电话聊天 5. 有紧急状态下护士调配预案 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3[size=12.0000pt]分 | | | | 1． 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理 2． 病区信号灯齐全、功能良好 3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置 4． 有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等） 5． 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6． 健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 7．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2． 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目 3． 药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁 4． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 5． 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置，高危药品有醒目标识 | | | | | 1. 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2. 做好交接班，危重患者的转科交接符合要求 3. 结合岗位做好三查七对 4. 认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一次，护士长每周总查一次 5. 输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份 6. 有输血登记本，输血患者有记录 7. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求 8. 药物过敏试验阳性者有标志 9. 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 10．患者不在病房未能注射、发药有警示标志 11．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 12．危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物 13. 根据专科病房环境特点设立警示标志 | | | | 14．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等） | | | 15．科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序 16．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 17．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 | | | | 1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理 | | | | 2．护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | | | | 3．床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 | | | | 4．护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理 | | | | | 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位 | | | | | | 5．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理，熟悉心肺复苏及抢救程序 | 不能识别故障或不掌握操作规程扣2 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣2分 | | | 6．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 7.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 8. 护士知晓管道护理的相关知识 | | | | 9．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 | | | | | 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 3．指（趾）甲短、清洁无污垢 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、口腔清洁无异味 6．及时协助患者进食、服药 | | | | 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、备案者除外） | | | | 9．做好压疮预防护理，护理措施妥当 10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 11．为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育 | | | | | 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | 3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 | | | 二、供氧装置 1．备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用 | 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态,有使用说明 | | 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | | 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 | | | | | 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 3． 严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意，非工作人员不得随意入室 4． 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 | | | | 5． 注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 6． 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时, 注明抽吸时间及药物名称 7． 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 | | | | 8． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 9．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 11．常用无菌敷料罐每天更换灭菌 12．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期≤24小时 13．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 14．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 | | | | | 15．实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜 16．床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 17．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 18．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终末消毒 19．螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次，如有污染随时更换 20．治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置 21．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 22．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历 2. 护理文书书写质量“护理文书终末质量考核评分标准”另以行检查 3. 应用科室:内科ICU、外科ICU、CCU、EICU、PICU、麻复室
9．急诊室工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1． 排班按需求，坚守岗位 2． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 3． 护士仪表、行为符合要求 4． 热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉 5． 与医生协作好 6． 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天 7． 有紧急状态护士调配预案 | 脱岗扣5分,一项不符合要求扣1分,投诉经查实一次扣3分 | | | | 1． 各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识 2． 治疗室清洁区、污染区标志清楚 3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施 4． 治疗车、治疗盘清洁、规范 5． 急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6． 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态 2． 贵重仪器有使用记录 3． 每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好 4． 急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长 5． 药品无过期、无变质 6． 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁 ，高危药品有醒目标识 7． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜 加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | 1． 分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理 2． 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室 3． 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号 4． 负责安排院外出诊任务 5． 病历本封面有姓名、性别，急诊初诊有生命征(婴幼儿血压除外)，发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征 6． 安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重患者及时送抢救室 7． 抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像 8． 做好基础护理及专科护理 9． 做好抢救记录 | | | 10．严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练 | | | | | 1． 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2． 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 3． 深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符 4． 护士知晓管道护理的相关知识 | | | | | 1． 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 2． 熟悉仪器使用及常见故障处理 | 不了解患者姓名及诊断各扣1分，不了解项目中一点扣0[size=12.0000pt].5分，不熟悉仪器使用或故障处理扣1[size=12.0000pt]分 | | | | 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规 2． 严格做好患者的交接班 3． 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位 4． 危重患者送检查、住院、手术途中有医务人员陪送 5． 配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名 6． 输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录 7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名 8．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 9．设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录 10．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1个 11．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 12．根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 14．根据急诊室环境特点设立警示标志 15．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 16.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 | | 二、供氧装置 1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．抢救室内湿化瓶盛湿化液备用 4．呼吸机完好处于备用状态，使用有登记 5．简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 | | | | 三、中心吸引 1． 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套，（调节阀体、瓶体、接管、吸引管） 2． 病区内有中心吸引使用说明 3． 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | | 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡、卡物相符 | 五、其他抢救物资： 1． 八包（气切包、开胸包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、缝合包、腰穿包、接生包）齐备完好，每天清点有记录 2． 出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录 3． 心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷 4． 洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净 5． 多功能监护仪：监护仪完好，起搏、除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片 | | | | 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3． 实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4． 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 6． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 7． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 8． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 9． 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 | | | | | 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地 14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒 16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次 17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分 18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历 2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品一次，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊 3．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查
10. 门诊部工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1． 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 2． 护士仪表、行为符合要求，患者无投诉 3． 热情接待患者，礼貌待人 4． 护士不打私人电话聊天 5． 有紧急状态下科室护士调配预案 | 脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | | | | 1． 诊室（检查室）物品定位放置，各种检查及治疗单准备齐全 2． 各诊室（检查室）诊查床的床单、屏风帘干净、整洁 3． 分诊台桌面干净，病历本排列有序 4． 门诊安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻，秩序良好 5． 根据本科特点为患者创造整洁、舒适、安全、安静、美观的就诊环境 6． 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁或使用屏风，保护患者隐私 | | | | | 1．热情接待患者，做好就诊指导、分诊、患者的咨询工作 2．候诊区护士经常巡视，患者候诊有序 3．评估患者,了解患者的需要，协助患者解决护理问题 4．对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊 5．患者及家属提供护理咨询和健康指导 | | | | | | | 1． 严格执行各项规章制度、技术操作 规程及护理常规 2． 结合岗位落实查对制度 3． 设有药物过敏试验观察区，给患者 进行药物过敏试验后，须密切观察病情变化，及时查看结果并记录于药袋及登记本上 4． 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾 上腺素1支,注射器1副、砂轮1个 5． 根据专科环境特点设立警示标志 6． 各类仪器妥善保管，及时维修，有 仪器操作规程，保持完好状态 | | | 7．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 | | 8．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 9．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 | | | | 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名 3．物品放置整齐、清洁 | | 二、供氧装置 1． 氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备板手 2．对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡 | 三、急救车（箱）： 1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符 | | | | 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5．各类物品放置整齐规范，标识清晰 6．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘 7．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2 次，容器每周灭菌2次 10．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称 | | | | | 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．污单、污物入袋放置，不落地 14．特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理 15．吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒 16．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
注： 药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历
11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2．护士仪表、行为符合要求 3．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 4．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 5．有紧急状态下护士调配预案 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | | | | 1．室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志 2．各室整洁，各室物品放置定点、定位，标识明显、放置有序 3．治疗车、治疗盘清洁、规范 4．配液台面物品放置整齐、整洁，污物杯及时倾倒 5．室内安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6．窗帘、隔帘（屏风）清洁、整齐，能保护患者的隐私 | | | | | 1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录, 保持完好状态 2．药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管 3．药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识 4．物品分类放置有序，保持整洁 | | | | | 1． 输液（注射）流程合理 2． 合理安排人力资源，缩短患者等候时间 3． 对输液患者主动巡视，及时更换液体 | | | 4． 了解药物的作用，掌握药物的注意事项 5．为输液（或注射）患者提供健康教育，随时与患者沟通 | | | | 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班 2．结合岗位做好三查七对 ，利用反问式查对方法，落实到位 | | | | 3．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者姓名、并有配液及执行护 士的签名及时间，输液滴数符合要求 4．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 | | | 5．根据注射室及输液室的特点设立警示标志 6．设有皮试观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录于处方、药袋及登记本、病历本 7．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器2副、砂轮1个 8．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 | | | | 9．有药物不良反应登记本，详细记录药物不良反应情况 10．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 11．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 | | | 12．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如输液、输血反应、过敏性休克、猝死、病情突然变化等） | | | | 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．物品放置整齐、清洁 | | | 3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 | | 二、供氧装置 1． 氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备板手 2． 对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡 | 三、急救车（箱）： 1． 抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2． 抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符 | | | | 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．护士无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” ，做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 | | | | 5． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 6． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期不超过24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 | | | | 10．吸氧管每人一套，备用氧气湿化瓶每周消毒一次 11．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 12．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 13．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
注：药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历、登记本
12. 抽血室工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1． 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2． 护士仪表、行为符合要求 3． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 4． 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 5． 有紧急状态下护士调配预案 6． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | | | | 1．室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志 2．各室整洁，各室物品放置定点、定位，标识明显、放置有序 3．治疗车、治疗盘清洁、规范 4．抽血台面物品放置整齐、整洁 5．室内安静，无噪声，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 | | | | | 1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录, 保持完好状态 2．药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管 3．药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显 4．物品分类放置有序，保持整洁 | | | | | 1． 不推诿患者 2． 主动告知患者取化验单时间、地点 | | | 3． 掌握抽血标本要求及注意事项 4． 评估患者，为特殊患者提供方便 | | | | 1． 严格遵守抽血操作规程 2． 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位。查对化验单上患者姓名、性别、年龄、化验项目 3． 有不符合项目查找原因，想方设法为患者解决，确认项目对后方抽血 4． 根据抽血室的特点设立警示标志 | | | 5．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、停水等） | | 6． 有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 7． 质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量不少于2次 | | | | 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 物品放置整齐、清洁 | | | 3． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 | | 二、供氧装置 备用物品齐全，处于完好状态。备有一套供氧装置（氧气袋）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞、有四防及氧气使用说明 | 三、急救车（箱） 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符 | | | | 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．护士无菌操作前洗手，戴口罩、手套，无菌操作符合要求 3．抽血时做到“一人一针一管一巾一带” 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5． 做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 6． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 7． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 8． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 9. 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．用过的垫巾、诊查单、污物入袋放置，不落地 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
13. 血液净化室工作质量考核评分标准 (标准分100分) | | | | | | | | 1． 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2． 护士仪表、行为、着装符合要求 3． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 4． 护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 5． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 6． 有紧急状态下护士调配预案 | 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | | | | 1． 室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区，标志醒目 2． 设普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区） 3． 保持整洁、安静、舒适、安全、美观 4． 治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置 5． 窗帘隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者的隐私 | | | | | 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态 2． 物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质，药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 | | | 3． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 | | | | 1． 熟练掌握透析治疗操作规程，能正确使用透析机及室内所有仪器 2． 做好基础护理及专科护理 | | | | 3． 建立患者档案，为患者和家属提供护理咨询和健康教育，并发放健康教育资料 | | | 4． 密切观察透析机的运转情况及病情变化并详细记录 | | | | 1．血液透析器复用只能用于同一患者，有标识：标有患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。标识字迹清晰，不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息，透析进出水管标志醒目 2．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换 3．深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置开始时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符 4．穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无淤斑和肿胀 | | | | | | | 护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情④治疗（治疗方式、抗凝方法和注意事项）⑤病情治疗情况（液体的入量、中心静脉压）⑥治疗目标（置换量、NS入量、起滤量）⑦护理措施（机器运转情况和相应的治疗参数、凝血情况和相应的注意事项）⑧潜在危险及护理措施 | | | | | 1．严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规，严格做好患者的交接班 2．结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位 3．透析前核对姓名，专用血路、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况 4．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 | | | | 5. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液速度符合要求 6．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 7．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 8．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 9．患者转运有医务人员护送，与病房交接符合要求 | | | 10．根据专科病房环境特点及应用新药的情况设立提示标志 | | | | 11．输血一次一人一份，有医务人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 12．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 13．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 | | | | 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 物品放置整齐、清洁 | | | | 3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 | | | 二、供氧装置 1． 备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管（鼻导管或鼻塞） 2． 科室有中心供氧使用说明书 3． 简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用 | | | 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态。有使用说明 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3．使用中的吸引器每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 | | | | 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4． 做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 5． 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备洗手消毒剂 | | | | 6．各类物品放置整齐规范，标识清晰 7．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 | | | | 8．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 9．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期不超过24小时 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．床单、被套、枕套一人一用一消毒，床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．吸氧管每人一套，湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终未消毒 15．非一次性人工透析器及管路用后清洁、消毒程序符合要求 16．各种消毒液配制正确，标识清楚，各类物品浸泡时间符合要求 17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历 2、护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查
14. 产房工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | | 1． 按需求弹性排班，坚守岗位 2． 护士仪表、行为符合要求，无护理投诉 3． 护士态度热情，礼貌待人 4． 有紧急状态下护士调配预案 5． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | | | | | 1． 产房布局合理，限制区、半限制区、非限制区严格区分，感染产房与非感染产房分清，人流、物流走向符合要求，有三通道（工作人员、患者及污物通道） 2． 各室整洁，物品放置定点、定位，标识明显、放置有序 3． 治疗车及接送产妇车清洁，并有消毒措施 4． 产房安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | | 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2． 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药柜整洁，药物无变质、无过期，标签清晰，高危药品有醒目标识 3． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符 4．物品分类放置有序，保持整洁 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | | 1． 做好产前健康教育，做好母乳喂养指导，做到早接触、早吸吮 2． 做好基础护理及专科护理 3． 产程观察和处理及时，认真书写分娩记录及各种表格登记 4． 严密观察产程的进展，观察宫缩胎心音、胎位，羊水性状，检查宫颈扩张情况 | 一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | | 1． 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2． 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 3． 深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符 4． 护士知晓管道护理的相关知识 | 有导管脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣1[size=12.0000pt]分 | | | | | 护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（产科进展情况，症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | | | | | | 1． 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2． 严格做好产后交接班 3．输液有配药及接液体者签名及时间 4．根据产房环境特点设立警示标志 5．根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） | | | | | 6．结合岗位落实查对制度 7．婴儿娩出后标志明显、各项记录完善准确 | | | | | 8．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力,如失火、停电、停水、坠床等 | | | | | | 9．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施 10．质控工作有组织有、计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 | | | | | | 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 | | | 二、供氧装置 1． 备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2． 分娩室备用湿化瓶盛湿化液 3． 简易呼吸器完好处于备用状态 | | 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态。有使用说明 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | | 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 | | | | | 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作符合要求，洗手用物一人一用一灭菌 3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰，标记明显 6．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 7．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，（有效期≤24小时） 8．碘酒、酒精密闭保存，容器每周灭菌2次 9．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 10．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终未消毒 11．一次性无菌物品无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有效时间≤4小时 13．产床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | | |
注：护理文书按“护理文书质量考核评分标准”另行检查
15. 新生儿病房工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | 1． 排班按需求，坚守岗位 2． 有紧急状态下护士调配预案 3． 护士仪表、行为符合要求 4． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 5． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | | | | 1. 室内布局合理，严格区分清洁区、污染区 2. 各室整洁，物品放置有序，标识明显，治疗车清洁 3. 床单位清洁：床上无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、无污迹、床单无皱折 4. 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 | | | | | 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2． 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点柜放置，药柜整洁，高危药品有醒目标识，药物无变质、无过期 3． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符 | | | | | 1． 患儿衣裤整洁、无污迹，会阴清洁无污迹、无便迹 2． 掌握本专科技术，熟悉护理常规，发现病情变化，及时报告医师 3． 掌握常用仪器、输液泵、暖箱、光疗箱、热水器等操作规程并能正确使用、保养 4． 病情观察和处理及时，详细做好护理记录 5． 为家属提供护理咨询和健康教育 | | | | | 1．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 3．深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符 4．护士知晓管道护理的相关知识 | | | | | 护士对患儿七知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④治疗（主要用药的名称、目的、注意事项）⑤饮食⑥护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑦潜在危险及预防措施 | | | | | 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班 2． 结合岗位做好三查七对 3． 认真执行医嘱查对制度,上午、下午各查对医嘱一次，护士长一周一次大查对并记录 4． 输血一次一人一份，有医务人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 5． 输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、配液有护士签名、执行输液时输液执行单签名及时间，输液滴速符合要求 6． 护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 7． 危重患儿转运及外出检查有医务人员护送 8． 根据病房特点设立警示标志 9． 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1个 10．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 11．有差错及时汇报,不隐瞒，有讨论、原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 12．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 | | | | | 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 | | 二、供氧装置 1． 备用物品齐全，处于完好状态。备有一套备用供氧装置（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2． 科室有中心供氧使用说明书 3． 简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用 | 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态。有使用说明。 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 | | | | 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 护士无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3． 注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4． 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 6． 无菌物品有效期7天，按灭菌日期或有效期依次排列，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 7． 储槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 8．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 9．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 10．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终末消毒 11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．婴儿床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | |
注：1. 药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、 注射卡、病历夹封面、门诊病历 2. 护理文书书写质量按“护理文书终末质量考核评分标准”另行检查
16. 节假日前护理安全检查评分标准
（标准分100分） | | | | | | | | 1. 节假日前护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有2次的病房巡查，排班本有体现 2. 有紧急状态下护士调配预案 | 一项不符合要求扣2分，发现有无执照护士单独上班，扣完本项分 | | 3. 节假日前召开工休会1次并有记录，告知患者及家属有关注意事项 | | 4. 节假日前召开护士例会一次，护士长有节假日护理安全提示内容，并在排班表上书写 | | 5. 节假日期间，护士长休假，必须经主管科护士长、护理部主任批准，需要离开本地外出时，有临时指定代理护士长履行护士长职责 | | | | | | | | | | | 3． 应用中心供氧的科室抢救室内中心供氧装置处于备用状态。应用氧气筒吸氧的科室有一套备用给氧装置，处于备用状态，对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志 | 4． ICU及抢救室内中心吸引装置或负压吸引器处于备用状态 | | | | | | 1． 剧毒麻药及一类精神药专人、专用登记本、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 2. 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置 | | | 3． 病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名 |
17. 夜班护士工作质量考核评分标准
(标准分100分) | | | | | | | | | | | 2. 护士仪表、行为符合要求 3．护士在岗，履行岗位职责,不打瞌睡不看书报、不干私活,不聊天 | | | | | 1. 病室安静 2. 护士站、病室及治疗室整洁 3. 做好陪人管理,按制度提示陪人离开病房 4. 按作息时间关闭电视、电灯 | | | | | 1. 掌握病区动态：住院患者数、新入院患者数、危重患者数、手术患者数 2. 危重患者护理工作到位： 了解病情、患者体位符合专科要求 患者清洁，无臭味 床单干净，随脏随换 管道妥善固定、保持通畅 定时翻身，有记录 3. 治疗准确及时 | | | | | 1. 病历车上锁, 病历齐全，有清点记录及签名 2. 毒麻药及一类精神药符合要求,护士随身配带钥匙 3. 防火、防水、防盗，安全通道通畅 | | | | | 1. 遵守各项规章制度 2. 严格执行各项护理技术操作规程 | |
第四部分 患者对护理工作满意度调查表 患者对护理工作满意度调查表 亲爱的病友： 您好！ 为了了解您对护理工作的评价及满意程度，现拟订一份调查表，请您在每项调查内容后面对应的评价选项上打√。此问卷采取不记名方式，非常感谢您对护理工作的协助和支持。 1、 入院时，护士为您主动介绍病区环境、人员及相关设备的正确使用方法 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未介绍 2、 入院时，护士为您介绍发生紧急状况时，如何呼叫医护人员 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未介绍 3、 入院时，护士为您介绍各项安全注意事项（如禁用电器、禁烟、财物保管、安全铁道等） A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未介绍 4、 护士主动向您说明所需医学检查、治疗及给药的注意事项 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未说明 5、 护士主动向您说明所患疾病相关知识、您的饮食特殊要求及注意事项 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未说明 6、 护士主动向您说明所患疾病的用药相关知识及注意事项 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未说明 7、您所在病房环境是否安静、整洁 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 8、护士经常维持您床单元的干净、整洁 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 9、护士主动了解您的睡眠情况，并尽力帮助您解决睡眠问题 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 10、当您有疑问或困难时，护士愿意回答或帮助您设法解决 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 11、当您在病房需要帮助时，能及时找到护士 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 12、在为您进行治疗或护理时，护士能主动为您提供适当的遮蔽 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 13、在您输液过程中，护士能经常巡视、使您放心 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 14、在您行动不便不能独立下床时，护士能主动协助您进行翻身、下床等活动 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 15、若您是鼻饲患者，护士掌握您的进食情况，并在您需要时，能给予协助 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 16、护士观察并协助您保持口腔及身体的清洁（如：沐浴、擦身、清除分泌物及排泄物） A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 17、在您手术前后，护士能为您或您的家属提供健康指导（如饮食、休息、运动、药物使用、深呼吸咳嗽等注意事项） A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 18、在您住院期间，护士经常保持亲切、热情的态度 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 19、在您住院期间，护士主动征求并尊重你您的意见 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 20、在您住院期间，您对本病区护理工作的总体评价 A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意
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雨蓓老师 
发表于 2020-4-16 14:13:42
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