专家答疑(如何应用PDCA对不良事件进行改进？)

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专家答疑(如何应用PDCA对不良事件进行改进？)

——李冰老师在2019年护管师才班第一次实训课上的指导

2019hgsc实训帖1-6

2019.12.5 李霄 马媚媚 整理

【问题一】作为病区管理者，如何应用PDCA对本例不良事件进行改进？

李冰老师指导：大家看下面的图表，这是今天实训一个老师制订的改进计划，我们今天就用这个例子来说一下。应用PDCA进行改进，原因找出来了，我们接下来应该怎么做，如何制订PDCA改进计划呢？

一、目标：表格里定了一个目标，目标是给药错误发生率为零，大家考虑一下，这个发错药的几率为零，你敢保证吗？你有办法让这个事情绝对不会发生吗？我们也有人说了，说我们这个跌倒的患者比较多，我要想办法零跌倒，大家说这样提出目标合适不合适？你能用什么样的办法能够保证绝对不发生？这个目标好不好实现？所以就是目标不要定为零，最好是定目标下降百分之多少，就是我们不良事件要逐年下降，但是绝对不发生这个事，有点儿不可能，太难了，这个大家就要适当点。就是提问题不要绝对，如果你说到零就等于是绝对了。

二、计划：

1、第一个计划是优化工作流程。那如何合理优化工作流程，这句话就有点太笼统了。计划就是我们要做什么，但这里我们实施是固定药品目录和基数，定人管理。这个要再具体一点，你固定药品目录和基数，定人管理，这是我们以前一些学员讨论的时候就有这个问题，就是说话太笼统了，不可操作，没法操作，都是一些理论口号，一个问题给弄清楚，其他的问题就是迎刃而解了是一个道理。优化流程跟固定药品目录和基数，大家说他它俩是一类问题吗？好像没对应。     

2、第二个计划是严格落实查对制度，给药流程，用药错误应急预案。这个平时我们都这样强调，但是他还是发生，那你的计划呢，就不能这么写了，就得改成：查对制度，你要制定出查对、执行查对制度的SOP指引，就是要一个精细化的一个指引，让年轻的护士、新入职的护士一上岗，只要认真看了以后就知道，以后再这样查对，那就很少发错药了。

    所以就是不能学口号，大家都知道要严格落实，可是总是这么写总这么要求，为什么还出现不良事？是细节有问题。所以这个计划里边就是要制定执行查对制度的SOP。它有流程，有控制点。第一个摆药是一个控制点，第二个配药是个控制点，第三个给到病人的口中，又是一个控制点，然后服药后的查对也是一个控制点。把握这些控制点制定sop标准，制定标准化的细节流程就叫SOP。

    第二个计划是执行查对制度，然后对应的是正确识别患者身份。大家觉得你实施的时候，就执行这个患者身份就可以了吗，这里边有很多的细事对不对？查对制度，首先摆药的人要查，第二个就是发药的人要查，这个加药的人要查，到病人面前的时候，你要是儿科，你怎么去查。就是这个细节，你要去给他定出来，然后还要实施的过程当中怎么样去监管。二人核对，还有就是护士长，要定期进行每个月每个人一次的给药的一个考核等等，你越具体，护士越知道怎么做，越会去执行，也就能防范产生差错事故。如果我们说的都是这样的口号，那就跟没说一样，你只是强调了流程和制度的管理。这个角度和管理的设计有问题了，你就光说口号，他也解决不了问题。

3、第三个计划是严格执行给药服药流程，那这个严格执行原来也严格了，也执行流程了，那为什么错呢？就这里某一个环节有问题，那我们就在这个问题上要给他制定一个操作的标准。所以就是我们要学会把发生的问题及时去处理，但是这个处理不能是口号，而是找着某一个的环节的问题和缺陷，就这个环节，我再去细化。比如说这个护士，她很明显的就是到了病人的面前，有家属，她都没核对，也没核对医嘱，而且人家患者都投诉她没有按医嘱执行，因为根本就没有这个给药医嘱，她就给药了。那我们应该怎么样加强呢？如果你制定了很多，但是后面的给药错误率还没有降低，那你前面就是无效劳动了，所以大家要想到这点，那我们要怎么加强呢？那就在执行给药医嘱这个环节加强，那这个执行口头给药医嘱呢，你首先要看病历，然后要拿病例医嘱单来到病人的面前核对，我们要在核对的细节上再制定措施，看看能不能降低给药错误的发生。

4、第四个计划是对各级护士的培训，包括服务经济、服务竞争、人文关怀、医患沟通安全，涉及到这个细节到底应该怎么写，那大家说这个培训应该培训什么呢，给药错误的培训应该培训什么呢？就在培训给药执行、给药医嘱的细节流程和查对制度要具体一点儿，就会更好。

5、接下来是鼓励上报，对应的是鼓励上报不隐瞒。但是他没上报，你才鼓励上报，还是说人家上报了，我们继续鼓励呀？这要搞清楚，如果大家都觉得我们科室这个激励挺好的，只要发生不良事件，我们都能上报。但是这样发生率还是没降低，那就有问题了。我们必须在能上报，但是发生率不降的环节上再去研究对策。

6、以后再定计划要有针对性的对薄弱环节去制定。因为这个是个PDCA改进，这个标题也有问题，这个标题“应用PDCA改进给药错误发生率”，应改为“应用PDCA降低给药错误发生率”。不然这个标题让人看不到主题，看不到关键词，PDCA是通用的，改进也是通用的，但是什么改进，主题没有，主词也没有，大家要注意这一点。

三、检查：怎么查？谁来查？肯定是三查：自查，护士执行，医嘱的护士自己要检查；第二，组长要检查；第三个就是质控组长或者是护士长检查。那这个检查也要有一个查什么，不能光说检查，还有一个叫查什么。总之，这些细节大家还是要掌握。

四、最后还有一个处理，实际上就是质量改进，质量改进处理。这个写的还可以的，就是针对检查中重复出现的问题，要分析讨论、改进，那要再具体点儿。具体就是针对给药错误，在床边发药，口服药错误的环节进行讨论分析，然后要提出改进措施。这个改进措施是什么，在处理这块表达一下就更好了。因为处理这个不能立刻写出来，定计划的时候可能没有这个环节，但是你直接就有这个环节，在网上填写也是可以的。

【总结】望大家在以后制定任何的计划和这个目标管理的时候，一定要细化，指出重点的、关键的环节，能够切实的通过这些关键环节的细化，能够改进工作，预防不良事件，降低给药错误，就是你前面这些目标，计划措施。如果执行了就能降低给药错误，这个是很关键的，如果你制定了很多，但是后边的这个给药错误率还没有降低，那你前面的就是无效劳动了，所以大家要想到这点。

【问题二】护士长如何应对投诉纠纷不良事件？

李冰老师指导：关于投诉，关于投诉的处理，我也有专门儿的课，就是如何处理投诉和应对媒体。

这个首先要预防为主，真没有发生这个错误的时候，我们就要想到如果发生的事情怎么办。所以凡事这个病人入院的时候，因为现在老年病人比较多，子女又比较多，万一发生事情，有好多的家属，一群人跟你战斗，跟你讨论，跟你要赔偿。

那怎么预防，第一个重要的环节，就是入院评估，病人一入院的时候，我们就要对他进行评估，看他有什么潜在的风险、个人的用药、疾病。

第二就是要给他确定监护人，入院的时候就确定一个监护人，就是你们家谁是有权利或者是老人家认可的监护人，对发生一些事情能负责任的人，要确定一个，这样比较好，万一有什么事情，我们让他签字，这个病人也认可签字，那有什么事情，你就找他一个人。这防止发生一些不良事件以后，一家人都来跟你算账，这个就比较麻烦。

发生不良事件，你首先得大概确定是几级的不良事件，那如果要发生了一级，二级的不良事件，那就不是我们科室处理的问题了，那就在医院或者专家他们来处理了，但是我们的护士长，护理管理者，第一时间要安抚这个病人，要积极地处理病人可能发生的这个不良的后果。比如说在网上讨论特别激烈的高以翔事件，这个事发生以后，大家就会有很多的质疑，那么壮一个小伙，在现场发生猝死，到底抢救没抢救，有没有这个医疗救护队在，而且就是抢救的是否及时，还有它这个项目是不是极限运动等等，就会有很多很多的质疑，所以，到现在第九天了，浙江卫视出来就是面对媒体和大众就是介绍了一下这个过程，也说了怎么抢救，都很及时什么的，但是百姓还不相信。然后《追我吧》这个节目已经完全叫停了，不再办了，那这个后果是非常非常严重，恶劣的就是对浙江卫视也是一个非常灾难性的事件，那我们就通过这个事件也可以想到结合到我们的医院的不良事件，那医院的不良事件就要注意首先是防范，然后发生了要第一时间处理，要抢救病人，要及时的给予处理，把后果降到最低、最低，在我那儿就是安抚家属，这些我们都是要做的，还有就是立刻要通知院领导和相关的处理的人员，不要独自去处理，更要和主任和医生沟通，然后和患者的沟通也不要只是护士自己处理，护士长，你能去谈一谈那更好。如果这个问题比较严重，那就要院里出面，要有一些专业的团队来跟患者进行沟通，总的来说就是如果发生的不良事件就是这样积极处理，将这个病人的危险降到最低，无论发生了什么事情，抢救病人的生命，降低它的风险和后果，这是最重要的，然后就是安抚家属。

第三就是要把这个事情前前后后要调查清楚，然后第一时间给患者一个交代，至于怎么交代，也不要一个人去，要跟团队、跟主任、和办公室都协商好，一个口径的去回答。所以在这里我们大家讨论说，如果发生不良事件怎么办，大家一定要扩大你的思维，这件事情一旦发生了，绝对不是你科室护士自己的事儿，它就上升到是科室的问题，是全院的问题了，所以你要根据具体的情况来进行具体的回答。

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