又一例病人用错药，谁之过？

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又一例病人用错药，谁之过？

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整理人：李霄  

【引言】

2019年12月5日，一起住院病人用药安全管理事件的讨论，拉开了2019护管师C班实训课的序幕。各位老师各抒己见，不同视觉、多维角度，剖析了事件发生的原因。那么为什么护士会发错药，导致病人用错药呢？请随小编一起来分析：

【案例经过】

某日上班期间，护士燕某某看到 16 床新生儿的临时医嘱有口服药，就将口服药单打印并夹在口服药单夹上，未拿口服药单，也未与电脑班护士核对临时医嘱，到治疗室取了药（头孢克洛 1 盒），在药盒上写了“14 床”。到 14 床边未与新生儿腕带信息核对，给 14 床之子口服了头孢克洛 1/3 袋，并告知每天服三次，每次 1/3 袋。小夜班张某某接班，执行本组口服药医嘱，14 床家属见护士未给他的孩子服药，就到护士站询问。此时，张某某方意识到白班误将 16 床新生儿的口服药给了 14 床，立即打电话通知了白班当班护士燕某某。燕某某接到电话后，未通知任何人。2 月 11 日上午，14 床家属询问燕某某为何昨天的头孢克洛只服了 1 次？燕某某给家属做了解释（因其母分娩时羊水 II 度，新生儿昨天体温 37.5度，只口服了一次）家属对此解释不满，下午再次到护士站询问，仍感不满。护士燕某某遂打电话告知新生儿科医生，新生儿科医生向家属做了解释，家属坚决要求查看医嘱，新生儿科医生为了帮助护士，也为了平复家属情绪，在临时医嘱上开了头孢克洛。然而，家属为软件专业人员，提出该医嘱护士没有确认即是没有执行，昨天护士是在没有医嘱的情况下给其子给了口服药。护士无法应对家属的质疑和吵闹，遂将此事件报告护士长。

【讨论问题】

本案例发生的主要原因是什么？

【讨论内容】

一、医护层面：

1、护士燕某慎独精神差，既未核对口服药单，在发药时也未携带口服药单。

2、未与电脑护士核对电子版医嘱，未严格执行给药查对制度。

3、发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱，未核对腕带信息，违反了口服药的发放制度及流程  

4、护士燕某发现错误后未及时上报给护士长，做出及时补救措施。

5、医生为了帮助护士，开药掩盖原来医嘱。

6、护理人员风险意识不够，没有意识到隐瞒不良事件的后果。

二、制度层面：

1、科室制度流程不完善，如医嘱执行制度、查对制度、患者身份识别制度、护理不良事件上报制度缺乏或不详等。

2、缺乏各项制度、流程和应急预案的培训。

3、对制度落实情况没有进行有力的监督。

4、流程不细致，没有详细的处理医嘱流程、双人核对流程、发药流程等。

三、管理层面

1、护士长管理不到位：如安全质量管控、备用药品管理（抗生素不属于备用药品管理范畴）、不良事件管理（护理人员无主动上报意识）未能落实。

2、科室低年资护士较多，能力相对欠缺，入职前岗前培训又不到位，也未严格考核掌握制度流程情况。

3、科室备用药品管理不规范；

4、科室排班可能不合理，人员配备不足或者该护士是否有单独执业能力。

5、在病人用药监管中，患者家属未能参与安全管理。

6、家属产生不满后，没有给予有效的沟通。

四、鱼骨图分析

本文内容来源于2019护管师C班第1次实训课学员老师讨论内容，在此对2019护管师C班的指导老师和学员表示感谢。此文原创不经同意不得进行转载。