专家答疑：养老机构安全管理细节（一）

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专家答疑：养老机构安全管理细节（一）

罗环老师指导

2019yysb-实训课4-1

护理之声　罗近峰、向光仙整理

      2019年10月23日晚，医养师B班迎来了第4次实训课，实训课围绕一例长者安全事件展开了热烈讨论。本次实训课邀请到的指导专家是来自湖南普亲教育管理有限公司教研部主任、养老专家罗环老师，罗老师在线回答了老师们提出的关于养老机构安全管理的诸多细节。

[案例经过]

一位80岁的老人爬到了洗手间的窗户上，随后一跃而下，跌落在了外面的草地上。随后老人被送往了医院，可是不幸身亡了。民警来到了敬老院了解情况，据了解，老人有阿尔茨海默症，而且当时是老人一个人在卫生间，不让护工跟着。护工两分钟再进去的时候，老人已经跳下去了。

老人去世后家属来到了养老院讨要说法，院长说是当初家属没有告知老人有老年痴呆和暴力倾向，家属要负主要责任。而家属认为父亲在养老院修养，养老院就要负起看护的责任，这一次老人坠亡就是养老院的看管不力。

家属要求养老院赔偿丧葬费10万元，最后因为双方没有达成一致，家属把养老院告上了法庭。首先家属承认了父亲有老年痴呆的事实，但是并不是很严重。而院方表示他们接收老人之前都会有一周的观察期，合适就再签订养护合同，可是院长在观察了两天后，发现老人的情况并不像家属说的脑萎缩那么简单。老人有的时候会十分暴躁，走来走去，而后院长就表示家属要带老人去精神病院看看。家属说早就去过了，当时的医生也只是开了一些镇静药，因此家属并不想再带老人去医院。随后院长让家属将老人带回去，自己不接收了，可是家属却一拖再拖，最后拖到了老人去世的这天。双方最后对簿公堂，没有签订合同这一点是双方争议的焦点。家属认为虽然没有签订合同，但是他们缴费了，存在养护关系。而且家属方认为养老院的部分护理工并没有资格证，院长说前期的护理员都是有证的，但是后来随着老人的增多，这些护理员已经远远不够了。因此他们就时常会请专家对院里没有证的护理员进行培训，经过培训的员工并不差，而且老人的坠亡和这个有没有证是没有关系的。最后法庭对这一案件进行了一审宣判，法官认为老人坠亡是自己的责任，但是养老院并没有尽到看护的责任，因此法官认定养老院承担10%的责任，赔偿原告近两万元，双方都没有异议。

[专家答疑]

问题一：如何正确对长者进行全面的身体和心理的评估？

答：有条件的机构，最好是在长者入住前就完成上门评估。现实是由于养老机构因为地理环境、人员配置等问题不可能完成入住前评估。在长者到机构后，必须做一些详细的评估。

入住后的评估可以分两个阶段：第一个阶段就是做长者等级评估，采用一些评估工具，主要目的是确定护理等级；第二个是做比较详细的综合评估，评估的目的主要是为了生成照护计划。

首先是等级评估：包括日常生活活动能力、认知及精神状态、感知觉及沟通和社会参与四个部分。通过这四个方面的评估，我们可以了解老人的生活自理能力缺失状况、活动能力的范围和能力、认知的退化的状况和精神状态以及感知觉的退化状态；以及他在社会参与过程中存在的问题。综合四个方面的评估结果，可以确定长者护理等级。护理等级也是参照医院里面护理等级来的，有特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、四级护理。

第二个部分是综合评估，要求在老人入住养老机构3-7天内或1个月之内完成，综合评估的内容和项目，更能够全面反映老人当时的身心状况。综合评估的内容除了以上等级评估里面的四个方面内容之外，还需要加入比如说老人的生活习性、身体状况，也就是有没有疼痛、营养不良、便秘这种身体状况的评估，还有老人是否有问题行为，像这个案例当中的这个老人有阿恣海默症等其实他已经有出现这个问题行为；那另外还有一个重要的部分就是包含有照护的风险。

强调两点：第一点就是照顾风险，如跌倒、走失、压疮、自杀、自残等；第二点就是问题行为，主要包含四大类：第一大类是危害他人的行为，包括身体攻击、比如咬人、殴打别人；第二是间接的危害，包括像在房间内抽烟、乱丢烟蒂；第二大类是危害自我的行为，如撞头，或者拿热水烫伤自己，要么是危险性动作，比如挣脱束缚到高楼的阳台或者窗户等危险的区域，第三个就是拒绝照护，比如拒绝服药、吃饭，第四个其他可能的危害自我的行为，比如说像自杀。还有一些问题行为如困扰他人的行为、游走、碎碎叨叨的念、去偷别人的东西、不合时宜的大小便行为、日夜颠倒等，最后一种就是不危害，也不困扰他人，但需要关照的行为，比如说他们藏起来就躲在房间不愿离开，或者不合时宜的穿着这种行为。因为很多的认知症老人如阿尔茨海默症老人，都会出现不同的类型的问题行为，这个是需要去评估关注的地方。怎么做好评估，还需要建立一套完整的评估的一个标准、工具、方法。评估师队伍要经过专门的培训。

为了在实际工作中做好评估，需要在老人入住前就跟他的监护人或者说家属强调评估的重要性，只有家属接受了评估的重要性和认可了机构的权威性，那么他才会认可评估的结果，也才去认可老人的照顾难度。

问题二：如何建立意外事件的应急预案和处理流程？

答：首先要参照国内的意外事件管控的标准。另外就是要参照权威机构，比如说一些三级医院建立的意外事件应急预案和处理流程。机构进行应急预案演练之后，一定要特别注重这个演练结果的总结。之所以要进行演练，她有很多的这个功能的。主要有三大功能：

第一，是让机构工作人员了解和熟悉老人容易出现哪些风险事件或不良事件，然后出现了以后该如何应急处理；

第二，是做实际演练的时候邀请老人，甚至家属的参与，可以让老人和家属认识到他们本身就是一个高危的、意外的风险人群，能够提高他们自己的安全意识；

第三，是通过应急预案的演练，来检验应急预案的标准是否符合实际的工作需求。

问题三：阿尔兹海默症病人的护理等级如何评定？如何做好照护？

答：国内没有统一的阿尔兹海默症病人护理等级评估标准，按我们湖南普亲的这套评估标准，本案例中这个老人，他至少需要的是一级护理。因为其实从案例当中，我们没办法去获取到这个老人详细的资料。但是我们的等级护理包含的四个方面：生活的自理能力、精神认知状态、社会的参与和感知觉、沟通这四个方面，只要日常生活自理能力、认知及精神状态和感知觉及沟通这四个方面中，一个方面按照失能等级评分达到三级失能的情况之下，这个老人就可以是一级护理。

至于如何做好这个阿尔兹海默症的老人的照护，除了一些常规的这个生活照顾方面，跟以往的护理照护不同的有这些：比如说第一个要尊重老人以往的生活习惯。那对于阿尔兹海默症的老人来说，它主要表现为的是近期记忆的丧失，但是对于远期记忆，是会保保留的比较好，那所以有一些跟他远及相关的一些物件其实是可以随身带来到机构里面的，另外他以往的生活习惯，也不要因为入住了机构就去刻意地更改。那如果老人的生活习惯跟机构的这种工作习惯有一些不相隔格格不入的地方，怎么办呢，那实际上机构要通过照顾小组讨论的这种形式来真正在机构里面去营造能够贴近这个老人习惯的一些环境，或者是方法。比如说以前我们碰到有一位老人，她经常就是早上吃完早餐以后，又去上班，拎着他的包要上班，那我们就可以让他拎着他的包，到其他的地方或者楼层去转一转。

问题四：有认知障碍或有服用精神类药物的老人在进行评估时，会向家属要求提供精神类药物首诊医嘱记录或阶段性服药记录来辅助判断，但是家属会出现遗失、刻意拖延、恶意隐瞒或直接不配合的情况，应该如何来确认长者精神状况？

答：养老机构碰到比较多的情况就是认知症和抑郁症同时存在，对于专业医生来说这两种症状在短时间内也是很难判断的，养老机构就更加困难了一些。这个案例之前有和上海市精神卫生中心的李霞主任也聊起过，她的推断是自杀可能因抑郁引起，而不是认知障碍原因，因此日常观察中，不能轻易的归结于认知症。这个问题，其实也是目前医疗跟养老的困境、问题之一，因为实际上，哪怕是在同样的医疗机构里面，基本上是甲医院也没办法去查询到乙医院的实际的一些一些用药情况，如果家属不提供这个纸质的出院记录的话。但是在医保系统里面已经可以查阅到相关的用药记录。期待卫健委来介入到老年的照护服务当中来后，将来真的有可能会养老机构有权限来查阅医保的用药记录。但是机构里面可以采取一些措施来规避一部分的风险，比如说机构里面的办公室或者出入口，包括墙上可以粘贴一些告知书，若家属或者监护人隐瞒老人的既往情况，所带来的风险将由监护人来负责；另外，在书面签服务合同时，也可以口头和书面去表达免责声明的这方面内容告知家属并签署知晓。还有些机构，会上墙一些照护的理念，如“一切为了老人，为了老人的一切”，用这种理念来暗示家属不能够去隐瞒老人的疾病史或用药史；在出入口或者办公室的墙上悬挂甲乙双方的权利和义务，公开告示。

问题五：药物控制不理想、烦躁不安失能失智的老人，夜间不能休息，也会影响到其他老人的休息，该怎样护理？

答：老人烦躁不安的原因是挺复杂的，就像案例中讲到的这个老人自杀一样。烦躁不安，有可能是认知症的异常行为的一种表现，也有可能是这个躁郁症的一种表现，如果药物干预效果不好，也会影响到机构的其他老人晚上的休息，机构一般会劝家属带老人到医院去就诊。如果短时间之内它的影响是比较片面，是偶发的，也有可能有一些其他的原因，比如说老人刚到机构里面的时间不长，有一个新环境的适应不良情况，也可能会导致老人的烦躁不安，针对这种情况，就需要社工或者专业的护理人员来进行适应行为的训练。还有一种就是老人跟家属会面之后，有些老人家属探视接触以后，马上变得烦躁不安，这种情况就肯定跟家属的探视是有一些相关的，也有可能探视过程当中发生了一些不愉快的一些情景，像这种情况就要加强跟家属的沟通，看看短时间之内是不是家属先不要到机构来进行直接的探视。

问题六：养老机构对老人自备药品，医生应该再开书面医嘱吗？如果医生不配合，护士应该怎样去保护自己？

答：养老机构中如果有医务室，药品应该由医务室的医生根据老人的出院医嘱来开药物的医嘱；如果养老机构没有医务室，护士只能够参照医院的出院医嘱，来给老人进行给药操作。护士一定要记得老人在入住养老机构时，要与服务合同一起签署自带药物发放委托书，可以注明机构的护士是根据老人的出院医嘱来进行给药，如果因为药品的一些问题导致老人的一些不适或者意外，护士是不承担任何责任的。