1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

【原创】中国护理之声网站编辑部

（图为李冰老师在四川）

    【病例资料】   患者，男，54岁，因外伤致头部疼痛，烦躁不安约5小时于2018-07-05 19:10:00由急诊科护士用平车送入院。  

        1、一般情况：

入院情况：T：37.0℃，P：90次/分，R：25 次/分，BP：188 /90 mmHg，神志模糊，GCS评分2-3-5分，双侧瞳孔不等大，右侧直径约5mm，对光反射灵敏；左侧瞳孔直径约6mm，对光反射消失；左侧眉弓软组织挫裂伤，伤口长约0.5cm，渗血，局部肿胀；未见耳鼻漏征，口唇未见紫绀。颈软，无抵抗。胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心前区无隆起，心界正常，心率90次/分，心律齐，各瓣膜区听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。腰背部皮肤挫擦伤，右膝部软组织挫裂伤，伤口已缝合，包扎；脊柱及四肢关节未见畸形，四肢肌力检查不配合，痛刺激下躁动有力，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。

   

       2、辅助检查：

颅脑、心肺、腹部CT：

1、左颧弓骨折，左额部、左眶周软组织肿胀，左额叶脑挫裂伤，左额颞顶部、大脑镰颅骨硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，考虑脑疝形成，建议复查；

2、双侧筛窦、蝶窦炎症；

3、心脏增大；

4、腹主动脉硬化，部分胸腰椎骨质增生。  

           

        3、初步诊断：

1.急性重型颅脑损伤-左额颞顶部硬膜下血肿  大脑镰颅骨硬膜下血肿  蛛网膜下腔出血  左额叶脑挫裂伤  左颧弓骨折  脑疝形成   

2.左额部、左眶周软组织挫裂伤  

3.全身多处软组织挫伤  4.双侧筛窦、蝶窦炎症  5.胸腰椎骨质增生

        4、治疗经过

      入院后急诊行开颅血肿清除术+颅骨瓣修补术，术后给予呼吸机辅助呼吸，抗感染、消肿、营养脑细胞、脱水、补液等对症治疗，术后第一天出现体温高，最高达41℃，予亚低温治疗仪治疗，药物降温等处理后，体温持续维持在37.8—38.3℃之间。

        

      7月10日（术后第5天），检查患者处于镇静状态， T：38.2℃，P：102次/分，R：25 次/分，BP：142 /90 mmHg GCS评分1-T-5分，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，气管切开，自主呼吸急促，痰多，为白色粘痰，复查CT示肺部感染。经ICU科医师会诊，建议行俯卧位通气，促进痰液排出，防止误吸及肺部感染进一步加重。因本科室人员未进行有关操作，故请ICU护士长指导进行俯卧位通气操作。

   

    【需要解决的问题】

    1、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？

    2、俯卧位通气后如何进行吸痰操作。

   3、本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？

    【会诊申请】

    敬请全国的各位护理老师跟帖，提出你们的宝贵会诊意见，解决护理问题，提高该病人的护理质量，谢谢！！

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     中国护理之声网站编辑部征稿编辑      李赞（李雨蓓）

2018年11月04日

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsb008    林家巧    宁波老年康复医院    完成时间：11月5日

      一、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？
      俯卧位通气患者应重点观察以下指标：患者的HR、RR、BR、SPO2，定期检测动脉血气分析，密切观察患者的意识及瞳孔变化，患者的呼吸管道情况。
常见并发症及预防如下：
     1.血压下降：密切观察，如数分钟恢复，则不需要转回仰卧位； 如时间较长，经积极处理无改善则恢复到仰卧位。
    2.潮气量降低：把压力支持水平提高或将通气方式改为定容通气，并注意重新设置气道压力报警上限。
    3.呼吸道不畅：操作前加强气道湿化，充分气道内吸痰，吸净口鼻腔分泌物，翻身前给予100%纯氧；患者头偏向一侧；俯卧位时给予充分拍背，促使气体分布均匀，加强气体交换。
    5.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出：加强管道管理，注意有效固定导管，观察体位改变时是否引起牵拉，设专人保护管道，防止扭曲、过度牵拉而脱出。俯卧位时，观察导管是否受压，保持通常。
    6.逆行感染：翻身前注意各引流管，防止返流，并注意固定，翻身后立即放开，检查连接是否完好。
   7.颜面部水肿、失明：俯卧位时，颜面部处于低垂部位，容易水肿，严重时引起双眼失明。头部垫高 15 ～ 30°，可减轻水肿发生；如有轻度水肿， 转至仰卧位几天后便可消退。
   8.头颈过度牵拉，手臂位置不正确导致神经麻痹；避免长期压迫眶上神经，病人双手放置舒适位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。帮助病人活动踝关节、腕关节， 防止肌肉萎缩，并予穿弹力袜，防止深静脉栓塞的发生。
    9.压疮：俯卧位时患者面部、眼部、乳部、髋部、会阴部、膝部及足趾部等易受压，严重时会出现着力点压迫坏死。应定时变换受压位置、适当调节各支撑物以缓解受压，并注意观察受压部位皮肤情况。如受压皮肤发红，改为仰卧位后给予局部按摩、理疗使之恢复。
俯卧位病人通气持续时间取决于患者的耐受力和生命体征及血氧饱和度指标，最短0.5H，最长3H，平均4.5H ，每天2-3次，同期过程中应守护在患者床边，以便发生病情变化及时处理。
      二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作。
    吸痰的指针：患者频繁咳嗽、肺部听诊有痰鸣音、呼吸机报警等。
    吸痰前给予100%纯氧吸入2-5rain，吸痰时由深向外扭转提出，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15S，严格无菌操作。

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师B班学员hgsb010    苏诗        

一、俯卧位通气后观察指标有哪些？1、有效指标
Pa02或Sp02改善
2、无法耐受俯卧位
Spo2下降、HR上升、心率失常

二、如何及早发现并发症？
1、血流动力学紊乱
重度ARDS患者多存在血流动力学紊乱，且俯卧位是一种特殊的体位，必须注意治疗过程中对血流动力学的影响。俯卧位通气时会出现血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等
血流动力学紊乱的预防方法：在俯卧位通气治疗时，应持续进行动脉血压监测、心电监 护、氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量，部分患者可考虑预防性应用抗心律失常药物。对于血流动力学不稳定的患者应密切监测，缩短俯卧位通气治疗的时间，发现异常应立即终止俯卧位通气；若ARDS患者存在明显血流动力学不稳定，应避免进行俯卧位通气。同时应注意支撑物放置不当致静脉受压而引起血流动力学紊乱。

2、导管移位/脱出
重度ARDS患者常合并其他器官功能障碍，需要多种脏器支持方式，留置的管道繁多。由于俯卧位的特殊体位，这些管道不易护理和观察。可能会出现气管插管梗阻、移位及脱落、中心静脉导管移位/脱落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脱失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其气道和静脉通道是两条生命线，若出现管道的移位或脱落而又没被发现，所带来的后果是难以预料的。
导管移位/脱出的预防方法：首先在置管时就确保导管固定牢靠，其次每日检查导管是否牢固，对躁动患者予以适当的约束和镇静，镇静能明显减少意外拔管。若不慎出现导管的移位或脱出，应紧急将导管回位或重新置管。

3、压疮
俯卧位通气会增加压疮的发生率，较容易发生在前额、下颌、膝部、肩部，还有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至嘴唇也会发生压疮
压疮的预防方法：俯卧位通气治疗时要积极预防压疮，制订翻身计划，帮助患者进行最大程度的身体移动。注意保护骨隆突及支撑区，可以选择合适的压力缓冲器具，使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑区隔开，尽量加大支撑面，减少对身体局部的压强。注意处理潮湿、营养、摩擦力等方面存在的问题：如保持床单整洁、干燥，减少对局部的摩擦。加强对皮肤的护理，密切监测皮肤的变化，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥。增加营养，积极纠正低蛋白水肿，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。意识障碍者合理鼻饲营养液或行肠外营养，注意补充维生素和锌。

4、其它并非症
俯卧位通气治疗还可能会带来其他一些不容忽视的问题或并发症，如视神经/周围神经损伤、面部水肿、管饲风险、患者耐受性等。俯卧位通气时应该注意患者体位的摆放，避免直接压到眼球及易损伤的周围神经。俯卧位通气增加了管饲不耐受的危险性，俯卧位通气时肠内营养的安全性曾受到质疑，但最新的研究证实俯卧位通气时肠内营养是相对安全的。长时间俯卧位患者难以耐受，需要增强镇静作用，但强镇静的同时也会带来相关的并发症。有一点需要注意的是，肥胖患者虽然对俯卧位通气有更好的治疗反应，但其发生面部压疮、水肿及血流动力学不稳定的并发症几率也更大。

参考文献

[1] 红波,周爱萍.ARDS患者俯卧位通气的护理[J].国际护理学杂志,2013,32(9):1979- 1980.

三、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？
1、每次吸痰时应给与患者100%的纯氧吸入，防止吸痰过程中SPO2下降，同时观察患者气管插管情况，判断气管插管有无脱出或打折。

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师B班学员Hgsb021 柳倩  寿宁县医院 2018.11.06

1.   俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？

俯卧位通气后观察指标：密切观察病人生命体重变化，观察SPO2是否有改善、HR变化情况，如血氧下降、心率上升或心律失常都提示患者不耐受俯卧位通气。密切观察动脉血气分析结果，根据血气分析结果调节呼吸机参数。观察病人意识及瞳孔变化情况。

如何及早发现并发症：1.意外脱管 为了防止患者在俯卧位时由于脱管和堵管导致意外状况的发生，可在四肢固定留置针，经常观察鼻胃管、气管插管等管路是否在位、通畅。每次更换体位时，密切注意管道情况。2.面部水肿、着力点压迫性坏死 俯卧时可2H更换一次体位，可将头部垫高15-30度，避免面部水肿。双手向上放置在软枕上，在髋部、膝、踝关节处垫上软枕，每隔1-2小时更换次软枕位置。保持床单位清洁整齐。协助病人活动关节，保持功能位。3.逆行感染 翻身前检查患者气管插管的位置、确认深静脉固定情况、根据翻身的方向，将所有管道放置床的对侧。如有肠外营养供应，关闭胃管。体位改变后，患者会产生大量分泌物，要适当根据分泌物量调控负压吸引装置。每次翻身要夹闭胸腔引流官、腹腔引流管、导尿管等，防止感染。

2.   俯卧位通气后如何进行吸痰操作？

在患者进行吸痰前，先给予百分之百纯氧吸入，维持2分钟。吸痰时，动作轻柔，每次不超过15S。吸痰时无菌操作，随时记录痰液的量、颜色、性状。

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师B班学员hgsb005荆丽杰    完成时间：11月6日

一、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？

1、治疗过程中加强对患者心率、血压、呼吸和血氧饱和度等的监测，目前研究显示：俯卧位通气对血流动力学无不良影响 ，关注呼吸机参数的变化定时留取血标本查血气分析；俯卧位通气期间，通常给予适当镇静，注意患者意识及瞳孔的变化，加强镇静效果的评估。

2、并发症：

（1）意外脱管或堵管：在行俯卧位通气前，除使用普通胶布固定导管外，可增加绳带固定，避免受唾液或分泌物的影响。翻转体位前首先检查确定插管固定是否有效，翻转过程中避免牵拉气管导管。翻转体位后，头部处于较低的位置，痰液及分泌物易于流出，需增加清理气道分泌物次数，避免导管堵塞；加强口鼻腔分泌物清理，保持局部清洁。

（2）预防压疮：俯卧位通气时，面部处于较低的位置，晶体液输注过多时，可导致面部水肿和气道水肿，面部容易发生压疮。俯卧位通气时压疮常见的好发部位为胸部、乳 房、生 殖 器、骨隆突处，如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等，需要格外注意，尤其是较长时间处于俯卧位的病人，更 容 易 出 现。需需 要 经 常 在 小范围内挪动病人，避免一个部位长时间持续受压。

（3）神经损伤： 俯卧位通气可能发生的神经损伤包括眶上神经、面神经、腭神 经，发 生 率非常低在进行俯卧位通气时，要注意病人手臂位置，对于俯卧位时间较长的病人，需要定时变换手臂位置，可以将手臂与身体平行放置，也可以略外展，将手臂与头部平行放置.

镇静 为缓解氧气供需矛盾及保证翻转过程中的安全，

（4）镇静剂的用量增加：翻转前镇静程 度 应 加 深，必要时可在翻转前使用肌肉松弛剂。

翻转后根据治疗需要调整镇静深度。在 体 位 翻 转 前０．５ｈ～１．０ｈ暂时停止使用肠内营养，翻转前需要检测胃残余量，避免在翻动过程中因反流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。

二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作：

吸痰前注意观察患者的生命体征，神志等综合情况，先给予100%纯氧吸入2分钟，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15S，严格无菌操作。随时观察痰液的量、颜色、性状。

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             1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
                                 hgsb015 俞铭  完成时间：11月6日


        1.俯卧位通气后观察的指标，如何及时发现并发症？

       俯卧位通气治疗后，需要查看PaO2或SPO2是否上升。如果氧饱和度下降，HR上升，发生心律失常，则是患者无法耐受俯卧位。
       俯卧位通气最常见的并发症有:意外脱管，暂时缺氧，低血压，受压处压疮，面部水肿，镇静过度等。
       我们要做好密切观察病人生命体征的变化:密切观察病人HR、BP、RR、SPO2等。定时监测动脉血气分析,根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况,如果有异常情况及时通知医生采取措施。转换俯卧位后头下垫凹形枕,使颜面部悬空,可避免人工气道的受压,密切观察病人呼吸管道情况。

      2.俯卧位通气后如何进行吸痰操作？

      在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的痰液或分泌物,因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不方便,但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理,从而有利于痰液排出。
在患者俯卧后,将气管插管患者头偏向的一侧,气管切开患者头正中部位,手臂应该伸直放于身体或者头两侧。在此过程中如果患者气道痰量较多难以清除或者血流动力学不稳定等情况应该及时的改为仰卧位通气。

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

4组hgsa 108  巫素青 江苏省句容市人民医院  完成时间：2018.11.07

一、俯卧位通气后观察指标有哪些？

神经系统：意识及瞳孔对光反射，镇静镇痛效果,GCS评分

循环系统：HR、BP的变化，床边监护的波形变化，CVP，有创动脉血压

呼吸系统：RR、SPO2、呼吸机上监测的压力、流速等，气道分泌物的性状及有无改变，血气分析结果

消化系统：有无胃潴留，有无反流误吸

二、如何及早发现并发症？

1、颜面部水肿、压疮：制订翻身计划，每1_2H调整四肢及头颅位置，调整躯体受压点，防止压疮的发生。保护骨隆突及支撑区，选择合适的压力缓冲器具、棉垫等将易发生压疮的部位和支撑区隔开，加大支撑面，减少对身体局部的压强。保持床单整洁、干燥，减少对局部的摩擦。密切监测皮肤的变化，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥。增加营养，积极纠正低蛋白水肿，意识障碍者合理鼻饲营养液或行肠外营养 。

2、血流动力学紊乱：持续进行动脉血压监测、心电监护、氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量。

3、导管移位、脱出：确保导管固定牢靠，检查导管是否牢固，对躁动患者予以适当的约束和镇静，减少意外拔管。俯卧位后再次检查导管位置，防止导管脱出。测量并记录气管插管深度，观察体位改变时是否引起牵拉，并定时测量气囊压。若不慎出现导管的移位或脱出，应紧急将导管回位或重新置管。

4、外周神经损伤：肢体摆放位置正确，经常更换位置。避免牵拉挤压，处于功能位，协助患者活动四肢，关注末梢血运情况。

5、气道阻塞：注意患者的气道引流，俯卧位后，妥善固定呼吸机管路，并防止气管插管打折受压，关注气道压力，按需吸痰，保持气道通畅。

6、角膜溃疡、视网膜损伤：避免眼部受压，预防性使用药膏，做好观察。

三、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？

1、利用俯卧位给予充分叩背，促使痰液排出。每8 h实施高频振动排痰1次，每次半小时，充气口左右侧肺部交替放置。

2、按照常规4～6 h监测人工气道气囊压力1次。

3、采用密闭式吸痰管清除呼吸道分泌物，必要时遵医嘱采取体位引流。

4、吸痰前后为患者吸入100% 纯氧3 min，动作轻柔，严格执行无菌操作，观察痰液的性状、量、颜色。

5、观察气道压力、平台压、潮气量、PO2、PCO2。

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

Hgsa101 刘冬梅 陵川县人民医院 完成时间：11月7日

一、俯卧位通气后观察的指标，如何及时发现并发症？
       在改变体位前先观察病人的各项生理指标，做好患者的口腔和皮肤护理, 充分吸出患者气管内的痰液或分泌物，俯卧位通气过程后， 要密切观察病人HR、BP、SPO2等，定期监测动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。查看PaO2或SPO2是否改善，如果改善，则通气有效；如果SPO2下降，HR上升，发生心律失常，则是患者无法耐受俯卧位。  

俯卧位通气最常见的并发症有: 面部水肿、着力点压迫性坏死、眼失明或感染、气管插管的脱出、血管通路的阻塞等。

      如何及时发现并发症？

     1. 要对患者的各项生命体征变化给予持续性的监测, 如果出现异常, 要将情况第一时间反馈给主治医师;

     2. 其次要妥善固定导管, 整个过程中要对各类导管的固定状态进行观察, 避免出现松脱、扭曲和牵拉等情况;

     3. 为保证患者在治疗期间的血流动力学稳定, 应根据患者的实际情况对其实施镇静治疗，并做好镇静评分, 以保证患者安全。

     4.  还要预防院内压疮发生，在患者双侧颧骨、双侧髋部、双侧膝部均贴泡沫辅料, 中心静脉处接单项多通阀, 防止三通挤压皮肤, 导管与皮肤接触处贴泡沫敷料并妥善固定。

     5. 眼部感染 俯卧位通气时由于大量口鼻咽腔的分泌物会集聚在眼部周围而易造成眼部感染, 因此应及时清理口鼻咽腔的分泌物。

     6.  面部水肿 俯卧位通气时由于重力作用易造成面部水肿, 在保证患者安全的同时抬高床头可有效减轻水肿, 但患者停止俯卧位通气后, 水肿将逐渐好转。

  二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？

       保持呼吸道通畅对于俯卧位机械通气患者是至关重要的, 使患者头偏向一侧, 床头抬高<15°, 及时吸痰,  吸痰前注意观察患者的生命体征及各项监测指标，先给予100%纯氧吸入2分钟，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15S，严格无菌操作。

       尽管自己在消化呼吸内科工作多年，但对于俯卧位通气，还是第一次听说，印像中有两位慢阻肺的老患者每天都习惯于俯卧或膝胸卧位，或许这就是俯卧通气带来的益处。以上内容来自论文检索，仅供参考，感谢中国护理之声，又一次让我开阔了视野，增长了见识！

hgsb012

                         1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

                hgsb012 王雪   辽宁省灯塔市中心医院  完成时间：11月6日

一、俯卧位通气后观察指标有哪些？如何及早发现并发症？
1、俯卧位通气患者应该重点观察指标：患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、定期检查动脉血气分析、血流动力学，呼吸机参数的变化，患者的意识、口唇及面部颜色、瞳孔变化、颅内压监测，严密监测肌酸激酶、乳酸、电解质及血脂水平等指标。
2、如何及早发现并发症？
常见的并发症及预防：
1、颜面水肿：由于重力的作用俯卧位2小时以上易出现颜面水肿，俯卧位通气时间要遵循循序渐进的原则，可将头部垫高15-30度避免，采用马蹄形的头圈可以让眼部不受压。
2、球结膜水肿、失明、外周神经的损伤：在翻转前予生理盐水棉签清洁眼部后涂抹金霉素眼膏，闭合双睑后覆盖 ３Ｍ 透明敷料，防止眼部感染及角膜受伤。俯卧位阶段头部垫好软枕，防止眼睛受挤压。一直接压在眼球易损伤周围神经
3、压疮风险：制定翻身计划选择合适的压力缓冲器具，使用棉垫等将发生压疮的部位和支撑面隔开，尽量加大支撑面，减少局部的压力，注意处理潮湿、营养、摩擦力等方面存在的问题，加强皮肤护理，严密观察监测皮肤变化，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥，加强营养，保持正氮平衡
4、患者不耐受：容易出现躁动，给予镇静剂但也需要注意相关并发症。
5、血流动力学紊乱：血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等。预防方法：应持续进行动脉血压监测、心电监测、血氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量，
6、导管移位、扭曲、脱出、压迫：随时查看各管路情况，是否妥善固定并且通常
7、颅内压增高再次出血： 预防颅内压增高及再出血 尽管有关研究 表明，俯卧位通气治疗对重型颅脑损伤患者的血流动力学、颅内压无明显影响，本病人诊断为SAH所以不建议在为ＳＡＨ 患者实施俯卧位通气时仍需谨慎，严防颅内再出血及颅内压增高的发生。患者存在颅高压时不宜采取俯卧位治疗，以避免体位变换过程中脑疝的发生。
8、血压下降：严密观察血压变化，如果血压下降，循环不稳定应立即停止俯卧位通气
9、逆行感染：翻身时注意将各个管路关闭，翻身后及时打开，防止逆行感染。
10、呼吸道不畅： 俯卧位期间气道管理难度大，护理人员在变换体位前充分吸净患者气管及口鼻腔内的分泌物，调节气管插管气囊压力至 ２５～３５ｃｍＨ ２ Ｏ 。翻转体位后，因头部处于较低的位置，痰液及分泌物易于流出，需增加清理气道分泌物次数，避免导管堵塞。
11、患者原有伤口延期愈合及感染的可能：注意观察原有伤口情况，及时换药防感染，促进愈合。
12、饲管不耐受：但最新研究证实俯卧位通气患者肠内营养相对安全。
13、口腔黏膜损伤：及时观察，吸痰时动作轻柔。
14、手臂位置不正确导致神经麻痹。
二、俯卧位患者如何进行吸痰？
采取低负压持续吸引口腔分泌物。具体方法：将一次性吸痰管连接负压吸引装置，调节吸引负压值为８０～１００ｍｍＨｇ 。将吸痰管从患者一侧嘴角插入，深度为３～４ｃｍ ，吸痰管开口端避免紧贴口腔黏膜，以免吸引不畅。用胶布固定吸痰管，打开负压进行吸引。吸引过程中注意保持吸引通畅，观察吸出物的量和性状，根据患者的个体差异和分泌物的多少调节负压的大小。口腔持续低负压吸引，不仅减轻了护理工作量，同时避免患者面颊皮肤因分泌物浸渍出现破损，以及气管插管胶布因分泌物浸湿失去黏性后出现导管滑脱。但口腔持续低负压吸引后应及时改为按需吸引，以免造成口腔黏膜损伤。




参考文献
（1）蛛网膜下腔出血并发急性呼吸窘迫综合征患者
俯卧位通气的护理
＊史广玲 　 吴炳华
（南京医科大学附属脑科医院重症医学科，江苏 南京 ２１００２９

（2）国际护理学杂志，2013，32（9）：1979-1980
（3）红波，周爱萍.ARDS患者俯卧位通气的护理
（4）全科护理2018年8月第16卷第23期俯卧位通气用于急性呼吸窘迫综合症病人的护理余婷婷
（5）张晓春俯卧位通气病人的护理新进展（J）护理研究，2014，28（4B）

hgsa102

1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师A班学员Hgsa102 谢圣娟 开江县人民医院

   
       一、俯卧位通气后观察的指标有哪些？如何及时发现并发症？

      （一）观察指标：1、观察俯卧位通气前后呼吸道分泌物量、面色、spo2、意识、瞳孔、呼吸机参数的变化，听诊双肺呼吸音。监测通气后1h、24h、48h、72h的pao2、paco2、PH、氧合指数、心率、心律、血压、呼吸频率变化情况。
      2、观察气切套管或气管插管有无移位并检查与呼吸机的连接情况，观察气道压力。引流管、输液管是否通畅，避免扭曲、折叠、受压。3、观察有无俯卧位并发症发生：面部水肿，眼球、角膜损伤，压疮，胃肠营养不耐受等。


     （二）如何及早发现并发症？
      针对易发生的并发症，进行严密观察、监护与护理，并做好预防措施。
      1、翻身前观察患者面色、呼吸、各种管路情况，如有异常及时处理。测量并记录气管插管的插入深度，妥善固定深静脉导管和各引流管。
      2、翻身时注意防止与其相关的并发症发生：如呼吸机脱节，呼吸机回路内冷凝水的误吸，各种导管的非计划性拔管，采取专人看管，保证通畅。保持患者肢体功能位，避免四肢受压，严密观察病人的症状与体征。
      3、翻身后随时检查各种接头和导管，避免脱管、堵管、折管的发生。观察患者意识、面色、自主呼吸等，监测spo2、血压、血气、心电图的变化。4、并发症的观察及预防：
     （1）颜面水肿：由于重力的作用俯卧2小时以上易出现颜面水肿，可将头部垫高15-30°，采用马蹄形的头圈可以让眼部不受压。如有轻度水肿，转至仰卧位几天后便可消退。
      （2）球结膜水肿、失明、外周神经的损伤：在翻转前予生理盐水棉签清洁眼部后涂抹金霉素眼膏，闭合双睑后覆盖 ３Ｍ 透明敷料，防止眼部感染及角膜受伤。
     （3）压疮风险：选择合适的压力缓冲器具，使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑面隔开，尽量加大支撑面，减少局部的压力，加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥，加强营养，保持正氮平衡。
     （4）血流动力学紊乱：血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等。应持续进行动脉血压监测、心电监测、血氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量。
     （5）导管移位：随时查看各管路情况，是否妥善固定以及引流是否通畅。翻身时将各个管路关闭，翻身后及时打开，防止逆行感染。
    （6）防止头颈过度牵拉：注意转动头部，避免长期压迫眶上神经，病人双手放置舒适位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。帮助患者活动踝关节、腕关节，防止肌肉萎缩，并予弹力袜，防止深静脉栓塞的发生。
    （7）血压下降：部分患者支撑物放置不当可致腹内压力增加，腔静脉受压而引起低血压。密切观察，如数分钟恢复则不需要转回仰卧位；如时间较长，经积极处理无改善则恢复到仰卧位。



      二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？
     翻身前吸尽呼吸道分泌物，俯卧位后进行有效叩背，挤压胸壁震荡，合理湿化气道，每日1-2次，有利于排痰。吸痰前提高吸入氧浓度至100%，维持1-2分钟。吸痰时严格无菌操作，采用密闭式浅部吸痰法。选择合适型号的吸痰管，外径不超过气管内导管内径的二分之一，插入深度应刚好超过气管内导管顶端1cm，吸痰时动作轻柔，防止粘膜损伤，一边吸痰一边呈螺旋形逐渐退出吸痰管。先吸气管内分泌物，再吸口鼻腔及气囊上分泌物。注意吸痰时负压不可过大，时间小于15秒 ，同时严密观察患者有无缺氧情况。吸完痰后用听诊器听患者肺部的痰鸣音情况，如需再次吸痰，则需在上次吸痰结束后3分钟进行。



     参考文献：
    1、马兰英  马肖霞  俯卧位在儿童重症肺炎机械通气中的护理要点  1006-0979（2014）22-封三-01
    2、周彦君 李兰 俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫征不同吸痰深度的应用 1007-614X.2017.35.24