本帖最后由 xrzhgs0218 于 2018-6-3 17:56 编辑
护士误将膀胱冲洗用去甲肾推入静脉，患者抢救一小时！
中国护理之声助理编辑xrzhgs0218邹清霞
分享一例因用药方式错误引发的临床护理不良事件。
案例分享
患者，男，56 岁，膀胱肿瘤电切术后。术后当晚：
21:20，患者诉膀胱区胀痛，引流液呈鲜红色，报告医生，医嘱予生理盐水反复冲管，冲出大量小血块。21：50 ，患者膀胱区胀痛呈阵发性，较前无明显缓解，NRS 评分 5 分，膀胱引流再次堵塞，尿管引流液伴少许细小血块，医嘱予吲哚美辛栓 50 mg 肛塞解痉治疗。
22:06，患者膀胱冲洗液冲出液体呈血性，尿管堵塞，报告医生，医嘱予血凝酶静推，去甲肾上腺素 6 mg 注入膀胱冲洗液中滴注，护士用 PDA 认真核对身份后，操作中再认真核对一遍，却误将去甲肾上腺素 6 mg 进行静脉推注，注射毕立即发现注射错误，立即回抽，抽出约 2 mL 淡血性液体。
同时报告床旁值班医生，患者诉心悸、无头痛头晕等不适，皮肤大量出汗，呼吸偏快。心电监护示：心率 121 次/分，血压 153/86 mmHg，呼吸 24 次/分，血氧饱和度 92%！立即请 ICU、麻醉科、心内科会诊。
22:10，患者神志清，心悸缓解，皮肤湿冷，予以保暖，无头痛眼花等不适，心电监护示：心率 71 次/次，血压 101/68 mmHg，呼吸 23 次/分，血氧饱和度 92%。
22:27，心电监护示：心率 79 次/分，血压 76/54 次/分，呼吸 23 次/分，血氧饱和度 92%，患者神志清，皮肤仍湿冷，无头痛头晕眼花等不适，予双静脉通路加快补液，密切观察生命体征及神志变化。
22:42，血氧饱和度 88%，医嘱改面罩吸氧，心电监护示：心率 76 次/分，血压 83/58 mmHg，呼吸 20 次/分，患者皮肤湿冷较前缓解。
22:50，心电监护示：心率 74 次/分，血压 86/56 mmHg，呼吸 21 次/分，血氧饱和度 88%，患者皮肤转温。
23:00，予生理盐水反复冲洗引流管。
23:05，心电监护示：心率 72 次/分，血压 92/65 mmHg，呼吸 21 次/分，血氧饱和度 89%。
临床点评 这是一例典型的不良事件
医嘱为去甲肾上腺素 6 mg 加入生理盐水 1000 mL 膀胱冲洗滴注，却被护士误用为静脉推注。
正确的病人，错误的用药方法，造成患者严重的去甲肾上腺素中毒事件，幸亏发现和抢救及时，从案例中我们可以看出，该患者抢救持续约 1 小时，患者可谓是生死历劫 1 小时！
为什么会发生去甲肾上腺素用错药事件？
该案例中，值班护士关注的重点在患者身份识别上，却败在医嘱执行上。
在执行医嘱过程中，护士过于依赖 PDA，而失去了护士本身需具有的临床评判能力：去甲肾上腺素的常规用法用量是多少，医嘱用药 6 mg，护士看到后，应该有自己的主观判断，应再次核对医嘱的用法用量，对有疑问的医嘱，护士应与开医嘱的医生再次确认，方可执行。
但案例中的护士，却把本该用于膀胱冲洗的用药及药量，用成了静脉用药，由此造成患者严重的去甲肾上腺素过量中毒的严重事件，给患者带来严重的过量/中毒反应，差点危及患者生命安全。
所幸的是，当事护士发现及时，立即补救（回抽药液）并报告医生，马上开始抢救；万幸的是，患者经过抢救，平安度险，未遗留后遗症。
前事不忘，后事之师！
针对去甲肾上腺素用药，延伸几个临床问答。
去甲肾上腺素注射液的适应症是什么？
用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压，本品作为急救时补充血容量的辅助治疗，以使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持。
去甲肾上腺素注射液的用法用量
用 5% 葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。
成人常用量：开始以每分钟 8-12 μg 速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量为每分钟 2-4 μg。在必要时可按医嘱超越上述剂量，但需注意保持或补足血容量。
小儿常用量：开始按体重以每分钟 0.02-0.1 μg/kg 速度滴注，按需要调节滴速。
本案中，医嘱用药的本意是收缩血管，使脏器器官（膀胱）的血流减少，减轻或缓解膀胱出血。
去甲肾上腺素的不良反应是什么？
药液外漏可引起局部组织坏死。本品强烈的血管收缩可以使重要脏器器官血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织供血不足导致缺氧和酸中毒；持久或大量使用时，可使回心血流量减少，外周血管阻力升高，心排血量减少，后果严重。
应重视的反应包括静脉输注时沿静脉径路皮肤发白，注射局部皮肤破渍，皮肤紫绀，发红，严重眩晕，上述反应虽属少见，但后果严重。 个别病人因过敏而有皮疹、面部水肿。 在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病病人中或逾量时，可出现心律失常；血压升高后可出现反射性心率减慢。
案例中的患者，在用药开始出现血压升高，后来出现心悸、血压下降、组织供血不足等不良反应。
去甲肾上腺素用药过量/中毒如何救治？
1. 严密观察病情变化，监测生命体征。重点观察以下反应如持续出现应注意：焦虑不安、眩晕、头痛、皮肤苍白、心悸、失眠等。 逾量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。
2. 根据具体情况，对症处理。患者出现血压下降、循环衰竭，立即建立双路静脉输液通路补液。
3. 吸氧。补充组织氧供。
4. 保暖。患者皮肤湿冷，给予保暖等升温措施，缓解药物不良反应。
这起护理不良事件，管理层面要有哪些举措？
1. 积极应对：上述案例中，可以看出，去甲肾上腺素用错药事件，发现及时、积极抢救，就能取得良好的疗效，以尽力挽回对患者的伤害。
2. 及时上报：该案例属于护理不良事件，应按照《护理不良事件标本制度》进行报告和处理。
3. 敲响警钟：护理管理层面可把案例作为护理安全案例，在护士会上为其他医护人员敲响警钟，引以为戒，杜绝同类事件再犯。
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雨蓓老师 
发表于 2018-5-31 17:58:28
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发表于 2018-6-1 18:02:59
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