一例重症新型冠状肺炎的护理病历汇报

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一例重症新型冠状肺炎的护理病历汇报

        2019年12月以来，2019年新型冠状病毒（2010-nCoV)所致的冠状病毒感染疾病-19（coronavirus disease 2019,COVID-19)在全国蔓延，数以万计的医务人员奋战在抗疫前线。2019以来,截至2020年2月20日24: 00,国家卫生健康委收到31个省(自治区、直辖 市)和累计报告确诊病例75571 例,累计死亡病例2239例,现有疑似5206例，重症11633例，累计治愈率18622例。新型冠状病毒肺炎是新型传染性极强的呼吸道传播疾病,主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播,在封闭高浓度暴露不通风的环境里会出现气溶胶传播。临床表现有发热，咳嗽和气促发力等。发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶，乳酸脱氢（LDH)，肌酶和肌红蛋白增高；胸部影像学呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。按照国家卫生健康委员会定义[ 1],当病人出现呼吸衰竭且行机械通气时属于危重型。但有的时候部分危重型病人给予有创呼吸机仍无法维持氧合,需尽快采取更先进的体外膜肺氧合技术进行救治。体外膜肺氧合( extracorporea lmembrane oxygenation, ECMO)又称体外生命支持[ 2],是 一种可经皮置入的机械循环辅助技术,该技术利用离心泵将部分静脉血从体内引流至体外,经膜肺氧合后再由驱动泵将氧合的血液泵入人体内, ECMO在中短期内能替代功能衰竭的心脏或肺脏,使危重症病人获得稳定的循环血量以及氧气供应,保证心、脑等重要脏器对血液、氧气的需求,为后续治疗争取时间。但ECMO开展难度大,国内能开展的医院相对较少。2020 年1月23日我院收治1例危重症新型冠状病毒肺炎病人,行呼吸机辅助呼吸后氧合不能改善,经多学科会诊后采用静脉-静脉体外膜肺氧合( VV-ECMO)救治, 应用ECMO期间未发生并发症,未发生疫情扩散和医院感染,病人最终康复出院。现报告如下。

1. 病例汇报

患者，男，56岁，因“发热20天，胸闷间断呼吸苦难14天”入院。既往史：往有高血压病史，口服降压药物；体格检查：T36.5,P121bpm,Bp161/97mmHg,R29次/分，SPO278%，无创呼吸机辅助呼吸（Fio2 100%),患者神清，精神差，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，对光翻身存在，呼吸急促，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。因患者病情特殊，未完成完整体格检查。辅助检查：2020/01/23我院门诊胸部CT：双肺多发斑片磨玻璃影，病毒感染所致可能，建议进一步病原学检查；右肺上叶局灶性肺气肿；双肺散在数个微小结节；右肺中叶少许条索灶；双肺下叶少许间质性改变；双侧胸膜局部增厚；双侧腋窝及纵隔淋巴结增多；冠脉钙化。2020/01/26胸部CT：双肺感染，多为病毒性肺炎，较前片（2020-01-23）明显进展；右肺上叶局灶性肺气肿；双肺散在数个微小结节；双肺下叶条索灶；双侧胸膜局部增厚，粘连；纵隔淋巴结增多;冠脉壁钙化斑块。入院诊断：1，病毒性肺炎 危重型 呼吸衰竭 2，高血压病。病人住院之前自行予以抗感染（金叶败毒颗粒，达菲，全泽复等）治疗，症状未好转，住院期间予无创呼吸机辅助呼吸，以抗病毒，抗感染（抗细菌及真菌），激素，护胃补充白蛋白及支持对症治疗，起病以来，患者精神，食欲，睡眠稍差，大小便如常，体力下降，体重无明显变化。

于2020/02/10日在我院院长书记及科室主任以及北京协和医院教授综合各位教授会诊意见总结如下：

患者病情危重，目前已严重呼吸衰竭，死亡风险极高，向家属交代病情，必全力抢救。

1. 予以肺复张联合俯卧位通气改善氧合，并行ECMO辅助治疗

2. 予以充分镇静镇痛，打断自主呼吸，保证人机协调

3. 运行ECMO后，予以补充胶原蛋白，血浆等，血管活性药物维持血压，目标血压未收缩压>=130mmHg,平均动脉压>=80mmHg,注意监测尿量；

4. 激素可逐步减量，明日起予以甲强龙早40mg+晚30mg静滴；

5. 丙种球蛋白予以10g静滴

6. 抗生素选用舒普深联合科赛斯；

7. 适当用甘露醇减轻脑水肿

8. 复查呼吸道病毒核酸检测

9. 可考虑使用血浆疗法。

2020年02月11日，患者极度呼吸困难，气管插管呼吸机辅助通气（FIO2 100%），血氧饱和度只有70%一下，血气分析PO2 67mmHg(氧合指数67mmHg),多巴胺维持血压。启动ECMO套包管路，调节参数，ECMO转速3000转/分钟，流量约3.6L/min,氧气流速4L/min,氧浓度100%，患者SPO2逐渐上升至100%，目前多巴胺维持血压，HR104/64mmHg,SPO2100%,患者已经专至我科重症监护病房，注意患者生命体征及各设备运转情况。病人尿量少，予床边CRRT治疗。目前患者生命体征暂时平稳。

2. 护理

2.1ECMO仪器的使用及护理  ECMO运行过程中转速和血流量是维持氧合和循环的关键[ 5]。当机器的转速发生了变化、导管发生扭曲和打折，离心泵或膜肺有凝血、膜肺上有纤维蛋白黏附时均会引起血流量的改变。如果流量突然发生变化会马上导致引起病人呼吸和循环的大幅度的变化，从而导致病人的死亡。因此必须保证ECMO 机器的有效转速和血流量。在监护室我们得出了这样一些护理经验:①要学会评估和判断血栓是否形成。每1h用手电筒照射观察整个体外循环管路,当循环管路中存在颜色深暗且不随血液移动的区域时、泵前压>30mmHg和氧合器前压>300mmHg时,均提示循环管路中有血栓形成的可能。②及时更换膜肺。当循环管路中的血栓>5mm或继续扩大、泵前压>30mmHg、氧合器前压>300mmHg和膜肺有血浆渗透时应及时更换膜肺[ 3]。该病人2月11日开始ECMO运行,机器血流量3.6L/mi n,转速3000r /min, SpO2100%，目前持续维持ECMO。病人 VV-ECMO辅助治疗持续10d,运行期间机器的转速和管道血液流量均有效,未出现管道打折或扭转,无血栓形成,未更换膜肺。

2. 2.预防管道滑脱 该病人采取VV-ECMO模式辅助治疗,插管途径为右侧股静脉和右侧颈内静脉,插管型号F20,置管深度13.0cm,一旦管道滑脱将会导致病人呼吸心跳停止从而导致病人的死亡。我们有这样一些护理经验，护理措施:①穿刺置管完成后在穿刺点和穿刺点外15cm处分别将导管和皮肤缝合固定,无菌纱布覆盖后加用导管固定装置。②每班需要检查静脉置管的深度，如果发现刻度发生变化表明管路有滑脱的风险，需要我们护理工作这提醒医生即使拍片。③病人在ECMO期间持续维持镇静状态。使用生理盐水50mL+力月西注射液30mg, 8mL/h静脉泵入,芬太尼30mg+生理盐水50ml以3ml/h静脉泵入，丙泊酚50ml以4ml/h调节泵入④为了防止病人因为镇静不足的风险发生拔管，采用球拍型的约束带对双手及双足进行约束防止拔管。该病人应用ECMO 期间未出现导管滑脱的情况。

2. 3 预防出血 ECMO治疗期间行全身行肝素化抗凝,肝素的泵入会导致身体器官出血;然而ECMO机器运转过程中凝血因子被大量破坏,导致凝血机制破坏、凝血功能降低,也易导致出血。报道应用ECMO病人出血发生率为12%~52%[ 4], 最常见部位为手术部位、ECMO置管处、气管切开处 等,最严重的是颅内出血。护理措施:①将超声引导下的经皮穿刺作为ECMO置管方案[ 5],最大限度减少置管处损伤和出血。②活化部分凝血活酶时间( APTT) 是监测肝素抗凝效果的主要指标[ 6]。根据化验结果调整肝素用量;③每小时观察病人意识、瞳孔变化和各导管穿刺点的渗血情况。该病人每周两次用生理盐水500ml+肝素钠0.625Wu单位冲洗管道ECMO治疗第3天发现病人右颈内静脉穿刺点处渗血明显, 调低肝素泵入速度降至5mL/L,穿刺点使用藻酸钙敷料手指按压+盐袋压该病人应用ECMO期间意识清楚、瞳孔等大等圆且对光反射灵敏,无颅内出血的临床表现。

2. 4 预防感染 有文献报道, ECMO期间感染发生率为20. 5%~35. 0%[ 7]。该病人原发严重肺部感染,入ICU后持续气管插管连接呼吸机辅助呼吸导致气道失去生理性防御功能, ECMO支持期间全身留置多条管路,加之此时病人免疫功能低下和营养不良,易导致感染难以控制。护理措施:①监测炎性指标,评估感染程度，入住监护室期间使用美罗培南，万古霉素，汇德立康静滴预防感染②人工气道护理,干扰素行雾化治疗，有效吸痰是关键;③进行痰培养,根据细菌培养结果调整抗生素;④置管穿刺点严格消毒后用无菌敷料覆盖，保持辅料干燥⑤增加营养,提高机体抵抗力, 启动肠外营养如小卡文，同时启动肠内营养瑞素500ml鼻饲管注入。2月19日病人痰液明显增多表明肺部感染加重,ECMO支持期间病人处于持续镇静状态,不能自行有效咳痰,当痰鸣音明显、肺部听诊有湿啰音、心率明显增快、氧合下降或机器报警时均提示可能有痰液聚集,需及时有效吸痰。在吸痰使必须采用三级预防戴上头套，同时选择密闭式吸痰管,吸痰负压 ≤200mmHg,每次吸痰时间不超过10s,吸痰前后给予病人吸纯氧2mi n。每天2次湿化气道,气管插管和静脉置管处严格消毒后覆盖藻酸盐或泡沫敷料,保持干燥。

2.5 保暖护理  病人身体抵抗力较差，呼吸衰竭，循环不畅，病人手脚一直处于较凉的状态，甚至有的皮肤出现了发紫，因此我们护理人员想出了很多办法给病人保温。由于条件有限物资缺乏同时这是一个新型冠状病毒浓度较高的地方，因此我们只有利用手头的物资例如乳胶手套给病人自制热水袋，但是我们对水温进行了监测，水温以37度为宜。过高的温度会导致病人的烫伤加重病人循环不畅，水温过低达不到保暖的作用。同时软枕把病人头部及双脚双手垫高盖上棉被用上热水袋，护士每一个小时观察病人四肢的情况及时更换热水袋。

2.6俯卧位皮肤护理 病人俯卧位可以改善通气，因此在病人进行有创呼吸机辅助通气的时候，我们一般予俯卧位12个小时，但是由于俯卧位，病人的面部，肩胛骨，锁骨，两侧髋部，足部会出现不同程度的压力性损伤，因此皮肤的护理是非常重要的，一般予面部，髋部足部垫软枕，由于俯卧位时间是12个小时，时间非常长，因此一般予减压泡沫贴覆盖，当出现水泡时用注射器抽出液体，然后用水胶体覆盖保护病人皮肤，如果皮肤症状无法改善，必要时请皮肤科老师会诊给出指导意见。

3小结

随着ECMO技术临床应用经验的积累以及科学的进步，其临床适应症正在逐渐扩大，但是循证指南并没有什么明确的说法。因此在新冠肺炎这么传染性极强的疾病面前，我们要把握好指症。对于严重的ARDS患者，建议进行肺复张，在人力资源比较充足的情况下，每天应当进行12个小时的俯卧位通气，如果俯卧位通气效果不好，我们应当尽快考虑体外膜肺氧合技术。

(武汉市同济医院 栾佳斌 韩娟)

[ 1] 国家卫生健康委员会办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 ( 试行第四版)[ EB /OL] .( 2 0 2 0 0 1 2 7)[ 2 0 2 0 0 2 0 2] . h t t p: //www. nh c. g o v. c n /y z y g j /s 7 6 5 3 p /2 0 2 0 0 1 /4 2 9 4 5 6 3 e d 3 5 b 4 3 2 0 9 b 3 1 7 3 9 b d 0 7 8 5 e 6 7. s h tm l.

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[5] 崔晓磊,高恒波,姚冬奇,等.体外心肺复苏在心肺复苏中的应 用———《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》解读[ J].临床荟萃, 2019, 34( 5): 455 457.

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