中国的老年科到底在做什么？

zhouhaifa

中国的老年科到底在做什么？

这篇文章作者是一位医生，毕业于北京大学医学部临床医学专业，现在新加坡某公立医院行医，轮转于老年内科。她通过家里老人看病的真实经历，痛斥国内老年科体制，文笔犀利而又饱含情感令人动容。让我不得不思考一个问题：在跑步进入老龄化的中国，我们的祖父母、父母，甚至我们自己，会不会老无所医？

这半年来我家两个老太太接连不幸。姥姥在6月开始食欲减退，到8月已经吃不下什么东西，只喝肉汤。但是姥姥因为三年前出车祸在医院抢救时对医院产生了严重的恐惧心理，坚决不去医院，任谁劝也没用。病情拖着，直到8月31号晚上呕吐一次，随即出现低血压休克症状，120送去朝阳急诊抢救室，于第3天零点在原地去世。

中间当然有问过能不能收入病房，答案是没床。去我家旁边的二级医院问，听到这样的病情，也说没床。我听到姥姥病重的消息当天就请假从新加坡飞回北京，早晨下了飞机直奔医院，看到姥姥心知大势已去，没有什么挽回的余地了，但是想到家里焦急惶恐的姥爷，病床旁心力交瘁的妈妈，还是去问了在医院的老年科和消化科工作的大学同学帮忙联系床位，但当时处在特殊时期，管床的主治医都以马上要阅兵、要给老干部留床为由拒收。当时我们的想法就是让老人到个好点的地方安静、有尊严地离开，而不是在一个左右都是男病人、插尿管也没有遮挡、满地都是平车和地铺的大厅通道，可惜最终也未能如愿。

祸不单行。奶奶于8月在家中摔倒，股骨颈骨折在军区总医院手术，术后转入二级社区医院疗养。术后康复不顺，老年痴呆症状凸显（术前已有近期记忆障碍），伴有明显的吞咽困难，无法进食。吞咽困难目前在国内没有任何办法，因为没有语音治疗师（SpeechTherapist），对于吞咽困难的严重程度判断、治疗都非常有限。如今奶奶营养状况极差，已经尝试鼻饲，但是老人不配合，鼻饲管下不进去。在国内，这种病例送到哪个三级甲等综合性医院也不会有科室接收。但是在新加坡，摔倒、老年痴呆伴谵妄、吞咽困难就是典型的老年综合征，可经急诊收入院治疗。

在实习期间曾听北大医院的老年科主任讲过，在生命的两端，老年人和婴幼儿一样，是一个特殊群体。但是在国内，好医院、大医院的老年科就等同于干部科，设立是为了体现某些人的特权待遇，在病种和治疗上和其他内科专科没有什么不同。因此我们看到某医院老年科主任会以心血管为主攻专业，在网络平台上大谈特谈如何给老年人放冠脉支架。在新加坡，你讲我们的老年科会给病人放心脏支架，简直要惊掉人下巴。

老年科应该管的病主要是老年综合征（GeriatricSyndrome），包括：跌倒和步态异常，各种记忆、认知障碍（痴呆）和谵妄，体位性低血压，吞咽困难和语言障碍，小便失禁和潴留，便秘，慢性疼痛，运动功能减退，生前预嘱和临终关怀（可独立成亚专业PalliativeMedicine）。所谓老年科四座大山：识记不能、吃饭不能、二便不能、活动不能。这些功能障碍都是随着年龄增长，机体功能退化而产生，但又不能归为其他器官系统的疾病。这些病在老龄化的新加坡非常普遍，老年科在各大医院都是忙碌的大科室。

老年科的工作范畴应该是其他专业科室不能做的，而不是去与其他专业科室有直接的重叠或冲突。心脏支架应该是心内科来做，不管病人有多老。病人太老不适合放支架，心内科给出药物调整方案，病人可交给老年科来管。老年人摔倒骨折，送到骨科做手术，术后因疼痛、使用止痛药出现谵妄，或继发感染出现谵妄，这些都需要请老年科协助处理，骨科大夫不会管也不屑于管，但是他们有义务请相关科室一起来管。

也许有人会问：为什么国内的老年科在其位却不能谋其职？原因很简单，因为老年综合征的诊断和治疗基本上是靠纯临床，没有高级的检查、高级的药，也就没有钱赚。所以最根本的原因还是在于医疗制度。我们的医疗建设国家投入少，公立医院基本是自负盈亏，所以本来不应以盈利为目的的医院只能自己想办法打好自己的小算盘，否则员工就没饭吃。这种制度就决定了科室设置和运作的前提是其所收的病人、治病的过程能够带来收入，保持收支平衡。所以能赚钱的病大家愿意收，可能会赔钱的病就没人收；能做手术、用器材的病就有人收，只能保守治疗、疗效有限的病就没人收。老年病的治疗趋向保守、避免有创，用药追求简化，基本上都是没钱赚的，所以没有医院会设置专门看老年病的老年科。而在新加坡，公立医院各个科室相同年资的大夫收入基本相同，并且和工作量不挂钩，中低年资轮转的大夫属于政府员工，工资由政府支付，所以没有所在科室是赔了赚了的问题，小大夫在选择专业方向的时候也不用考虑哪个专业更赚钱。

我们的国家用了很多年实现了九年义务教育，让人人都有接受基础教育的机会。但是医疗却还做不到。不是说医疗太贵百姓看不起病，而是现在的医疗制度导致医院科室设置有缺陷，很多常见的病时时处处在发生，却没有地方可以看病，因为压根儿就没有这样的科室，没有会看这病的大夫。这不是无药可医，却是无医可看。

还有一个差距就是我们的医疗还停留在“治病”的层面上，而不是改善病人的生活质量。在新加坡，医院除了要治病，还要管病人的“功能”，要病人会走路、生活能自理；终末期的病人要给予临终关怀，减少痛苦、保留尊严。老年病人的管理分三个层面：medical，functional，social。Medical就是要治疗的疾病；functional就是病人因为患病而影响了生活各方面的功能，包括行走和自理能力；social就是患者因病不能行走或不能自理、需要人照顾，找谁来照顾。大夫、护士管治病，治疗师（therapist）管功能，社工（socialworker）管找人照顾病人。治疗师（therapist）包括了几种不同的职业：物理治疗师（Physiotherapist），职能治疗师（Occupationaltherapist），语音治疗师（Speechtherapist）和营养师（Dietitian），这几种职业在我们国家的大多数三甲医院寥寥无几。帮助病人保持行走能力、生活自理很重要，因为这是有生活质量的大前提。高龄老人很容易出现各种功能障碍(Functionaldecline)，每次生病都是一次打击，病治好了可是却元气大伤，没了力气走不了路，或者出现犯糊涂、不爱吃饭等等，这些情况很大一部分是靠这些治疗师，而不是靠吃药打针。

当病人进入终末期或者高龄老人病重无力挽回时，医疗机构应该提供帮助让病人有尊严的离开。医生应该尊重病人的意愿，如果病人无法表达自己的意愿，可以根据自己的专业知识为患者考虑最大利益的方案。如果确定用药的目的是减少痛苦而不是拖延毫无质量的生命，临终关怀科的医生会根据病人的需要，给予止痛、麻醉药物，即使这些药物会导致昏迷、抑制呼吸甚至加速死亡。高龄患者时刻会面临这样的问题，因此临终关怀也是老年科的重点内容。很多老人的意愿其实是在家中走完最后的生命，而不是在医院病房或者抢救室。新加坡医院的临终关怀服务可以延伸向社区，进入患者家中给予帮助。

国内的医疗基本上还没有临终关怀医学专业的概念，生前遗嘱也远没有普及，白白让那么多老人受苦。我的姥姥就是坚持要待在家中，即使她知道自己面临死亡。她曾经是大学教授，喜欢弹钢琴、打太极拳，直到今年还在学英文，学电脑。我理解她的选择。但是在这最后的三天她被绑上了心电监护，大小便失禁，在一些陌生人旁边没有遮拦的被人换尿布、清洗下身，手脚插着静脉针靠升压药维持血压，四肢斑斑淤紫，直到护士们再也找不到可以扎针的血管。我还清楚地记得她最后说的一句话就是她要回家，最后一次睁开眼睛看我，眼中全是怒气。而我只能盼着这一切早点结束。

正如我们无法选择自己的出生，绝大多数时候也无法选择自己的死亡。为了让病人能够有更多的机会去选择如何走完人生的最后一段路，才是我们需要老年科存在的原因。

愿每个人都有善终。

（来源：陈净大夫）