美国Medicare如何评价医生—医疗质量和患者满意度

zhouhaifa

美国Medicare如何评价医生—医疗质量和患者满意度

导读：作为美国医疗机构和医生收入的主要来源之一，联邦医疗保险一方面在医疗机构安全方面采取了颇为严厉的惩罚措施，未达安全指标的医疗机构将面临补偿的削减；另一方面在评价医生时也集中于医疗质量和患者满意度的评价。


       随着奥巴马医改的推进，美国医疗体系的补偿方式从原本的按服务付费转变为按价值付费，更加看重医疗质量、治疗效果和患者安全。


      作为美国医疗机构和医生收入的主要来源之一，联邦医疗保险（Medicare）


       一方面在医疗机构安全方面采取了颇为严厉的惩罚措施，未达安全指标的医疗机构将面临补偿的削减；另一方面在评价医生时也集中于医疗质量和患者满意度的评价。


       Medicare对医生评价主要通过两个项目：一是医生质量上报体系（Physician Quality Reporting System，简称PQRS），该项目为强制性，不上报的医生会面临惩罚，金额可能高达年报销金额的6%。从今年起，这些上报数据还会向公众披露。二是消费者对医疗服务提供者和系统的评估（Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，简称CAHPS）调查，该项目为自愿参与，主要针对员工不超过100人的医疗机构。结果也会影响补偿。


       调查主要基于患者的反馈，例如“医疗服务提供者是否以简单易懂的方式向你解释？”或“医疗服务提供者是否对你表示尊重，愿意倾听你说的话？”医生质量上报体系（PQRS）PQRS是美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）于2006年启动的医疗质量上报项目。2006年，布什政府通过《税收减免和医疗保健法案》（Tax relief and Health Care Act，简称TRHCA），其中一项条款给予向CMS提交质量数据的医疗专业人士1.5%的经济激励。最初条款对经济激励设立了上限，随后2007年的《联邦医疗保险、联邦医疗救助和州儿童健康保险计划扩展法案》（Medicare，Medicaid，and SCHIP Extension Act）决定继续实行这一项目，并取消了TRHCA经济激励的上限。2008年的《联邦医疗保险患者与医疗服务提供者改善法案》（Medicare Improvement for Patients and Providers Act）确定该项目成为永久执行，并将经济激励提高至2%。


      虽然PQRS最初是作为激励项目启动，但2010年通过的《平价医疗法案》（Affordable Care Act，简称ACA）引入了对未能提交PQRS质量数据的医疗服务提供者进行惩罚的条款，并计划在上报期限两年后开始生效。PQRS是“绩效薪酬”（pay-for-performance）项目的示例，鼓励医疗专业人士个人（eligible professional，EPs）和团体行医诊所向Medicare报告有关医疗服务质量的信息，并提供奖励。


      PQRS不但给予参与其中的EPs和诊所评估自身医疗质量的机会，还确保患者能够在正确的时间获得正确的医疗服务。质量指标由医疗机构协会、质量团体和CMS共同制定，每年会有所变化，通常按照专科而不同，主要关注医疗服务协作、患者安全和参与、临床流程和有效性、和人口及公众健康等领域。


       2015年，CMS确定了医疗服务提供者可选择提交数据的254项质量平价指标。美国国家质量标准（U.S. National Quality Standard，简称NQS）医疗质量领域涵盖了这些评价指标，包括：交流沟通与医疗服务协调、社区/人口健康、有效的临床医疗服务、高效和成本减少、患者安全、以患者和医疗服务提供者为中心的就医体验和效果。例如医疗服务提供者是否实施了烟草筛查，他们负责的糖尿病患者是否定期接受血红蛋白A1c浓度检查。


        由于PQRS是基于Medicare的经济激励项目，只有为Medicare患者提供服务的医疗服务提供者才必须参与PQRS。2015年，参与PQRS的医疗专业人士主要包括三部分：Medicare医生：包括全科、骨科、足病学、验光学、口腔外科、牙科和脊椎治疗的医生；行医执业者：包括医生助理（physician assistant）、护师（nurse practitioner，具有行医执照的护士）、临床护理专家（clinical nurse specialist）、注册麻醉护师（certified registered nurse anesthetist）和麻醉医师助理（anesthesiologist assistant）、注册助产士（certified nurse midwife）、临床社会工作者、临床心理学家、注册营养师、营养专家、听觉病矫正专家；治疗师：包括物理治疗师、职业病治疗师、认证语言治疗师。符合资质的医疗专业人士可以以个人或团体参与PQRS。他们可以以多种电子方式向CMS提交PQRS数据，包括从认证注册平台上进行以索赔为基础的上报（claims-based reporting）和以注册为基础的上报（registry-based reporting）、或通过电子医疗记录（electronic health record，EHR）或其他IT系统和团体行医上报选择（Group Practice Reporting Option，GPRO）网络界面直接提交。


      根据迄今为止能查到的最新数据，2013年，在125万符合资质的医疗专业人士中，有46万人（将近40%）未能向CMS提交PQRS数据。因此，这些医疗服务提供者从明年起将损失补偿总额的1.5%，而满足PQRS标准的其他64.2万医疗服务提供者获得的CMS补偿将提高0.5%。CMS还指出，自2007年以来，整体参与率增长了15%。患者满意度评估（CAHPS）消费者对医疗服务提供者和系统的评估调查（CAHPS）是美国卫生与人类服务部（HHS）旗下的医疗研究与质量中心（Agency for Healthcare Research and Quality，简称AHRQ）支持并实施的消费者医疗服务经历评估的长期项目。


      该项目一是制定标准化的患者调查问卷，以便于医疗机构能够收集患者医疗服务经历的可比较信息；二是产生工具和资源，以便于支持可比较调查结果的传播和使用，进而满足公众的知情权并提高医疗质量。早在1995年10月，AHRQ就启动了CAHPS项目，最初的目的是消除参保者对缺乏医保计划质量信息的担忧。随后CAHPS项目扩展至临床医生、团体行医和医院，最常见的3项CAHPS调查是：CAHPS医保计划调查（The CAHPS Health Plan Survey）：调查商业保险计划、联邦医疗救助（Medicaid）、儿童医疗保险项目（CHIP）和Medicare参保者有关医保服务和急救服务的体验和经历；CAHPS临床医生和团体行医调查（The CHAPS Clinician & Group Survey，CG-CAHPS）：调查患者在初级医疗或专科医疗服务机构中的就医体验和经历；CAHPS医院调查（The CAHPS Hospital Survey，HCAHPS）：调查患者在医院机构住院期间的医疗服务体验和经历。


       除此之外，CHAPS调查还包括家庭医疗服务调查（Home Health Care Survey，患者在Medicare认证的家庭医疗服务机构接受由护士及治疗师所提供的服务体验及经历，包括物理治疗师、职业病治疗师和语言治疗师）、血液透析中心调查（In-Center Hemodialysis Survey，肾病末期成年患者在提供血液透析服务的医疗中心的体验和经历）、护理之家调查（Nursing Home Survey，长期和最近出院的短期患者在护理之家接受的医疗服务体验和经历）、手术医疗服务调查（Surgical Care Survey，患者在术前、术中及术后接受的外科医生、外科团队成员和麻醉医生的手术医疗服务体验和经历）、美国印第安人调查（American Indian Survey）、牙科医保计划调查（Dental Plan Survey）、就医体验和治疗效果调查（Experience of Care and Health Outcomes Survey，精神疾病或药物滥用患者接受的行为医疗机构或管理型医保计划的服务体验和经历）。


       CAHPS调查的制定过程强调科学严谨性，并注重来自患者及其他关键利益相关者的意见。因此制定过程主要包括文献综述和环境扫描，专注患者群体，听取医疗服务提供者和其他利益相关者的意见，对调查问题和上报指标进行认知测试，以及现场测试。


       为了确保调查能够产生可靠有效信息，AHRQ还出资委托在调查设计及评估、公众上报、质量评价及改善方面具备专业知识和经验的私立研究机构。这些研究机构与AHRQ及其他相关联邦机构一起来制定、测试并维护调查。


      CAHPS调查内容的设定遵循一系列原则，例如调查应当反映出来自患者、临床医生、管理者、认证机构和政策制定者等多个利益相关方的意见；调查应当基于现有研究和可获得工具；调查应当询问患者认为最重要的医疗服务方面；调查应当获取患者对其所接受医疗服务的真实看法；调查应当标准化以便于确保数据收集、分析及上报能够保持一致性。


        以CAHPS医院调查为例，评价内容包括：与护士的沟通情况；与医生的沟通情况；医护人员的反应情况；医院环境的整洁情况；医院环境的安静情况；患者疼痛的管理情况；药物使用中与患者的沟通情况；提供出院须知信息；对医院评级及想亲朋好友推荐情况。参与医院通过邮件或电话对患者进行问卷调查，然后再通过网络系统将调查记录提交至CMS。


        CMS根据纳入标准对所有患者记录进行筛选、评价和分析，最终形成医疗质量报告，由AHRQ向公众发布。一方面，医疗机构可以利用CAHPS调查结果来改善患者就医体验；另一方面，公众可以通过CAHPS调查结果获知更多有关医疗服务提供者及医保计划的信息。医策独家出品，转载请注明出处及作者。