NHS的管理和运作模式

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NHS的管理和运作模式本文来源于机制困顿  共219期  第4期  出版日期：2014-02-15我要评论(0)基金会医院的诞生,表明决策权力转换到了一线工作人员和所服务的社区，医院决策和管理全权由董事会负责，执行董事公开选拔。

  

文/郑春荣

NHS的管理体系与运作模式并不是一成不变的，它随着英国福利制度的扩张和收缩进行相应的调整，同时也在运用新的管理理论，例如服务外包、绩效评价、内部市场等，不断优化和提高运作效率。

英格兰地区NHS管理体系具有代表性。以英格兰为例，英国国会下设卫生部，由卫生部负责制定政策和国家标准，管理英格兰地区的10个区域医疗策略管理局（SHA），确立各类标准，向初级卫生保健信托机构(PCT)分配资金以及部分中央预算。在医疗策略管理局之下，设有各类信托机构，负责当地的NHS服务的提供与运作。

目前全英格兰地区设有152个PCT，负责评估当地人群的健康需要，并向医疗服务提供者购买所需服务，提高当地人口的健康水平。而NHS医院信托机构则负责管理下辖医院，确保医院提供高质量的卫生保健服务，并有效使用资金。

NHS的顺利运转还离不开一些相对独立的业务机构。例如为权威人士提供网络支持、信息分享与培训的国家卫生服务联盟，制定健康和临床规范与指南、推动健康和临床规范的实施与应用的国家健康和临床规范研究室，还有负责对医疗服务和卫生保健质量进行评估的卫生保健委员会等。

初级卫生保健体系为主体

根据1977年的改革，目前NHS医疗服务体系被分为两个部分，初级和二级卫生保健体系。

初级卫生保健是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所和全科医师（GP）提供。全科诊所和全科医师属于私营性质，不隶属于任何政府部门。英国政府部门按照区域对全科诊所进行管理，为居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对全科诊所提供的服务进行管理。全科医生是初级卫生保健的主要提供者，是专业性医疗服务的守门人，主要关注患者的一般健康需要。

统计数据显示，至2010年9月30日英格兰共分布有8324家全科诊所和39409名全科医生，平均每家诊所服务6500位居民。除了意外事故、急诊和急性心脑血管事件，患者直接去医院诊治，其余均先找全科医师就诊。全科医师负责居民从出生到死亡的健康问题，并记载在册。全科医师的工作团队包括执业护士、全科诊所管理者、地区护士、接待员和健康护理助手等，团队为居民提供各项服务。患者通过预约制度，到全科诊所通常能够立刻就诊。

除了全科诊所和全科医师，牙医、药剂师、眼科医师、随到随诊中心和热线电话服务是初级卫生保健的辅助内容。

2006年4月，NHS改革了牙科服务，初级卫生保健信托机构负责委托牙医提供牙科服务，包括常规保健和专科服务。而药剂师可向患者提供原有处方中的药物，免去患者重复看医生；对轻微伤害、皮肤过敏等小病，药剂师也可以给出处理建议；有的还可提供实验室检测以监控一些小的问题，如糖尿病和高血压。眼科医师负责检查眼睛和视力，并可开配镜处方、配镜。

1999年7月19日宣布启动的随到随诊中心是NHS现代化改革的一部分，它是对GP提供服务的有益补充，使GP有更多时间致力于其业务专长，提高了初级卫生保健的可得性和方便性。随到随诊中心每天7~22时开放，就诊无须预约，富有经验的护士为轻微损伤和小病患者进行诊治，并提供健康咨询和信息服务。

热线电话服务比随到随诊中心更早开展，2000年底覆盖全国。经验丰富的护士通过热线电话全天24小时向公众提供电话和电子信息服务。除电话服务外，热线电话服务还拥有权威的卫生保健网站，2004年新增了数字电视服务，是全英最大的交互式服务网络之一。热线电话服务已成为深受患者信赖的求医首选。

据统计，热线电话服务每年接到的电话数量达到950万个，其网页的每月访问量达35万次。热线电话服务每年使190万人免于向全科医生咨询、150万多人免于事故和急诊治疗。

六大类医院各司其职

PCT代表患者委托NHS医院提供服务，包括住院患者治疗、日间手术以及门诊服务等。NHS医院信托机构、救护车信托机构、保健信托、心理卫生信托、儿童医院和基金会医院六大类NHS医院共同构建了英格兰的二级保健体系。

NHS医院信托机构，亦可称为急性医疗体系，负责各类大小不等医院的经营与运作，可以提供预约住院治疗服务，也可以提供急救保健服务。每家NHS信托机构管理一家或多家医院，督促医院为患者提供高质量的卫生保健服务，并有效使用资金。英国除急诊外，医院治疗均由全科医师进行安排，即为转诊。NHS医院为转诊患者提供免费的预约和治疗服务。

预约住院治疗服务是指NHS计划中的专科医疗保健或者手术服务，患者通常来自初级卫生保健或者社区卫生服务的卫生专业人士的转诊。预约住院治疗服务的患者可以是作为住院患者或者日间住院护理患者进入二级保健服务，也可以是作为门诊咨询或者门诊治疗的患者。

患者日渐得益于更加快速方便的可选择保健服务，例如，日间外科手术，患者当天手术后即可以回家康复。随着微创等手术方式的发展，越来越多的手术流程能够适应日间手术服务的方式，使患者的工作和生活受到的影响更小。由NHS举办或其他独立部门举办的治疗中心，则向患者提供快速、安全、新型的手术和实验室诊断服务，尤其是整形外科和眼科等专科服务。

患者由于事故或者外伤需要急救治疗而被医院收治，被称为事故和急救服务，由NHS医院提供。患者使用事故和急救服务会经过诊断、治疗和出院，或者转入病房进一步接受护理三个阶段，在4小时内完成。

NHS救护车信托机构是本地化的组织，负责接听999电话，运送患者，并逐渐开始负责提供非工作时间的保健服务。999电话按照优先顺序将急救分为三类，A类急救，表示患者随时有生命危险；B类急救，表示患者患有严重疾病，但不至于立即出现生命危险；C类急救，表示患者疾病相对不危急。救护车信托医院会根据患者的具体情况，派出快速反应车前往急救地点，并对患者进行现场评估，确定患者是否需要入院治疗。

为了使患者尽快康复，保健信托机构通过协调整个保健服务包，使不同组织和系统的不同部分之间不至于发生太大阻碍。作为一个独立的组织机构，保健信托机构充分考虑人群较为复杂的服务需要，设计了联合型的服务提供模式，将卫生服务和社会照顾服务合为一体。

英国大约每两千人中就有一人需要心理专科服务，心理卫生信托机构专门为从心理治疗到非常专业的严重心理疾患的患者提供医疗照护服务。

儿童医院负责医治各类儿科疾病，包括癌症、整形和脏器移植等。基金会医院是一种新型的NHS医院，是NHS提倡的医院发展类型。与NHS信托医院相比，它拥有管理和财务上的更大自主权。

基金会医院独占鳌头

2002年10月，工党卫生大臣米尔本建议试行成立“基金会医院”，脱离政府独立运作。根据《2003年医疗和社会护理（社区健康和标准）法令》，从2004年4月开始，一些业绩良好、质量评级超过三星级的NHS医院转制为基金会医院。2011年4月，英格兰地区的基金会医院总数已达到137家，其中41家是心理健康医院。

大部分NHS基金会医院是由公立医院改革而来，2006年，英国政府开始鼓励由私人资本创立、与政府签订合同的非营利医院的发展。

基金会医院是非营利性医院，主要收入来自全科医生转诊患者到该医院诊治。患者无需自掏腰包，费用由负责支配政府拨款的全科医生或当地的医疗信托机构支付。另外基金会医院还有少量资金来源于捐款。

基金会医院的诞生表明，决策权力转换到了一线工作人员和所服务的社区，医院决策和管理全权由董事会负责，执行董事公开选拔。基金会医院受选举产生的当地社区代表委员会的监督。卫生部长对基金会医院没有指导权力，基金会医院也不受英国卫生部卫生战略职能部门的控制。政府从提供者和购买者变成购买者和行业监管者。政府部门的医疗监管委员会，监督持有NHS基金会医院资格的医院的行为，定期按照评估标准对其进行核查，并对严重违规行为进行查处，拥有吊销其资格的权利。

基金会医院拥有更大的财权，可以保留没有用完的资金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷，还可以对外借债，以改善和增加设施。

基金会医院中的优秀者，本已占有竞争优势，财源扩充更使其如虎添翼，可以高薪聘请员工和改善设施。但是，医院借债势必要争取更多收入来偿还，竞争由此加剧。

基金会医院成立后，医疗市场就有三类医院相互竞争，包括仍然隶属国家系统、服务水平较低的公立医院，服务优秀的基金会医院和私立医院。三者之间的竞争条件并不完全公平。基金会医院比其他公立医院优先享有投资资金，可以变相由政府担保贷款改善设施，提升竞争条件。公立医院的服务水平本就稍逊基金会医院，投资渠道未定，难以追上基金会医院的水平。相较于私营医院，基金会医院同样占尽优势。

不过，许多英国人对基金会医院的发展存在疑虑。一是基金会医院为争取收入，必然会尽力争取更多的自费患者。一向重视平等原则的国家医疗服务将会分化成为以贫富划分的两级医疗服务。二是一旦基金会医院脱离政府，独立运作，就带来监管问题。独立监管专员，除了要监管医院的财政状况外，还要留意医院是否过分招纳自费患者。

作者单位为上海财经大学

公共经济与管理学院

编辑/本刊记者田晓婷

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