条款 | 问题及难点 | 解决措施 |
5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
| 1、怎么样实施目标管理？
2、护士考核：由谁考：护士长？护理部用不用考？医院？
3、护士长考核方案，怎么与绩效挂钩。
| 1、制定本院各项护理质量目标：管理目标包括质量管理、安全管理、人员培养、设备更新等所有工作都有目标，主要根据规划、年计划进行，并一致。
如各项护理质量达标分数、合格率、风险逐年降低率等，针对目标进行的监管、培训、指导、分析、改进、总结就是目标管理。
2、护士考核标准由护理部制定，结合各科室具体情况个性化，考核由科室进行，护理部及人事科要监管，并有管理记录。科室有护士长和科主任考核。
3、护士长绩效考核一般是考核职务津贴那块，针对检查及奖惩，加减职位津贴。
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5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
| 1、制度的中长期规划，中、长多少年。
2、医院怎么对护理经费的支持、保障、预算或经护理部？数额，由护理部支配？
| 1、长期：3—5年，中期：1年 短期：季度
2、院班会、财会有护理培训的固定数额费用，护理部有护理经费使用管理制度和培训费用审批资料、外出学习规定，报销数额账单护理部应与财务一致。
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5.1.2.1
执行三级（医院—科室—病区）护理管理组织体系。
| 1、护理垂直管理工作方案，人、财、物如何管？
2、如何与其他部门的协调机制？
| 1、护理部垂直管理工作方案书写要根据卫生部与医院管理规定，护理部对护理人员的聘用、院内调配、层级管理、绩效考核、护士长及专科护士考评、职称晋升等护理部管理制度、权限、与人事科主管院长协调关系实施方式。
财：护理人员培训费用年度额度及逐年提高具体数量、护理用具设备规划及计划，逐年费用统计、护士活动经费管理等凡是用钱的都要有账目及流向，财务科有专项护理资金及账目管理。
物：护理部各种仪器、设备、及教学用品等的专项管理及账目、金额、管理交接等制度与管理记录。
2.与其他科室协调机制，可建立护理部与相关科室协调制度或协调机制，建立一个护理部与相关科室协调流程，如人力资源调配---人事部、主管院长—在临床人力不足及工作需要时如何协调，还如临床医疗护理问题—与医务科、预防科的协调办法及流程、临床科室后勤保障与后勤协调等，还有各相关科室定期护理工作协调会、院级行政查房等协调，均有书面制定，并在院办有制度落实，有协调工作记录。
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5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
| 如何落实《护士条例》保障护士的权益？
| 将《护士条例》中，关于护士的权益项目，落实及协调工作过程，跟进，研究，协调，结果的工作记录及规定制度。
如与人事科一起书写一个，“右江医学院附属医院护士权益管理协调制度或方案。
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5.1.3.1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
| 1、护理人员分级管理档案如何建立。
2、护理部如何督查。
| 1.建立护士分级管理制度，可以根据你医院规定，按职称或本院将护士分为几级，依据及管理办法，将各级护士的档案按照级别分开，如N1级护士管理档案、N2级护士管理档案，当人考核、晋级、培训、聘用都要按照级别进行规定及管理。
2.护理部制定护士分级考核聘用制度，如聘用护理组长、专科护士、护士长、外出学习进修对层级要求等，
在监管、岗位工作质量考核、聘用都要根据各层护士不同职能及考核标准进行，表现出对护士分层考核、培训聘用的记录资料。
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5.1.4.1
实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。
| 护理管理目标及各项护理标准？哪些？目标落实检查记录。
| 护理工作质量标准都建立了，护理目标包括质量目标、安全目标、人员培训目标、病人满意度目标、人才培养、护理科研目标等，并建立相应标准。
在发展规划和年度目标中，确定阶段目标，对这些项目有定期检查、跟进记录，年度按照PDCA总结分析。
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5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
| 1、修订制度、职责、常规等文件规定与程序。
2、修订后的文件：有试行—修改—批准—培训—执行程序—在哪体现
| 1、建立这个程序：各种制度规范标准每年梳理一次（根据上级文件及实际实施中的问题修订，试行—修改—批准—培训—执行程序。
2、定期或年度研究所有制度规范执行中发生的问题—分析原因—对不合适及与上级新规定不符合的进行修订—修订后在部分科室试行---与试行科室人员座谈调研可行性---再次修改---报医院主管院长研究审批—报医院院办备案—修改部分下发—对修改部分给护理管理人员及全院护士培训—对修改后的制度规范落实并检查。
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5.2.1.1
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准、有考评和监督。
| 适合医院实际情况的护理人员管理制度、工作标准。
| 在制定岗位制度时，不要全院一个模式和字样，不能各科室都用医院印刷的制度书，护理部的各项护理人员管理制度要清楚写明:右江医学院产科护士管理制度、右江医学院护士长管理与培养制度、脑科责任护士职位说明书与工作标准、病人护理标准等，都要有医院特点，有科室特点，不能抄用其他医院或卫生部的。
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| 各级护理人员资质审核规定及程序。
| 医院制定新护士资质审核、转正护士资质审核、进修护士资质审核、长期休假、产孕妇等护士资质审核方法及程序。
程序：呈报各种学历、护士执业证件、工作履历、原单位推荐证明—由人事科审查并与当地卫生系统上报核实—试用考核三个月或更多时间—上岗工作。
写一个资质能力审核、考核流程。
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5.3.2.1
优质护理服务落实到位。
| 1、医院优质护理服务规划。医院？护理部？
2、据各专业特点，细化、量化优护目标，临床。
| 优质护理服务计划要有医院的，还要有护理部的，医院包括全院对优质护理的参与与支持，并有具体计划及进度方案安排，护理部制定的是护理方面的优质安排和进度安排，要分别制定。
2.每个选择的示范病区的优质护理与其他科室是不一样的，在制定时要特别体现专科特点，不能笼统的写和落实，
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5.3.3.1
实施“以病人为中心“的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
| 根据患者需求，制定护理计划。书面？每位病人？
| 1、护理部制定病人评估制度及范围：对危重、疑难、大手术、老年、新生儿、特殊用药、心理有问题等要进行护理评估，时限规定等，不需要每位病人都评估。
2.设计、制定适合本医院的评估单、计划单，各科室护理主要病种有书写规范摸版为护士参照，有上级护师指导及查房，有护士长及护理部检查评价记录。
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5.3.4.2
有危重患者的护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
| 1、危重病人风险评估：哪方面，书面（病房）。
2、危重患者质量检测指标是否启用。
| 1.风险包括：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误，还有监护室各项：呼吸机脱管、各种操作感染等，技术操作并发症等，这些都要有评估表、上报表、会诊分析及改进指导专项记录。
2.危重患者质量检测指标，护理的就要启用。
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5.3.5.1
有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
| 围手术期护理常规，评估制度、处理流程。
| 建立病人围手术期护理常规，包括术前、术中、术后、访视、护理标准几个维度，制定围手术期病人评估及管理制度。处置流程应根据围手术期护理常规制定书写出对手术病人护理过程的处置流程。
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5.3.8.1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
| 仪器的使用制度、流程、意外处理预案。
| 建立各种治疗护理仪器管理制度，管理流程—凡进入到科室仪器均要有专人负责，建立本仪器管理档案、操作流程、保养方法及时间规定、用后清洁备用管理、定期检测等，按照制度书写出流程，方便护士参照执行落实。
建立每种仪器发生意外、故障时处理方法即预案。
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5.3.9.1
为患者提供心理与健康服务和出院指导。
| 对健康指导的评价、记录。
| 1. 每个病种应制定康复指导引或叫常规
2. 责任护士对病人指导应有个自评记录表，并在病人住院期间定期评估。
3. 护士长对病人及责任护士的健康指导效果进行检查、评估、指导并记录。
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5.3.10
有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。
| 临床路径与单病种护理质量控制制度，控制流程、可追溯制度。护理单独做还是与医疗一起？
| 在医疗一起的基础上，细化一个护理路径，每个科应有自己个性化的，在护理部及科室质量控制中，有条款是专门针对临床路径质量管理的，有专门对临床路径控制点的流程，如开展单病种科室及病种，制定每个病种的护理路径，，在病人入院24小时内就有上级护师对临床路径执行情况检查指导----。
可追溯，就是在检查落实中，有具体可查的信息、路径执行信息、质量改进信息记录。
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5.4.3.1
有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。
| 通过不良事件案例成因分析结果对制度流程改进的案例。
| 对不良事件发生的原因进行分析，找出事故发生的系统及管理原因，根据这些原因对相关制度及流程进行修订。
在接受检查中，能够提供几个这样的案例给检查人员查阅。
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5.4.7
有管路滑落风险评估与报告制度，有护理规范。
| 管道风险评估如何体现？
| 医院应建立病人风险评估表，其中有管理评估部分，对有管理滑脱风险病人进行评估。
在表上有评估记录，在护理中有预防措施，护士长有针对护理管理滑脱检查指导，护士有对病人的宣教指导，均有记录。
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1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
| 根据指南，制定护理工作规范标准。看其医院怎么制定。
| 根据卫生部发的基础护理和临床护士，再具体化一些成为你们医院的，不要提供卫生部版本，任何资料和文本都是自己医院的。
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第七章第二节
安全检测指标
| 1、压疮、跌倒如何统计？
2、要在首页病历上体现吗？
3、排除病例中是否不用评估？
4、因用药错误导致患者死亡和输血/输血反应发生率，是由什么人报？报哪个部门（药剂？输血科？医务部？质控科？护理部？）。
| 1.压疮第一统计发生率，第二统计损伤率、第三统计年减少率，按照住院日计算，等级医院评审书里有，在医疗质量与病人安全指标监测章。214p
2.一般不用体现在病历中，只要求对那些有风险的病人进行评估，前面介绍了。
3．科室当时就要报到护理部、医务科、药剂科、检验科，由护士长及护理部，过后报质量办。
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雨蓓老师 
发表于 2012-8-21 16:12:03
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发表于 2012-8-21 17:46:53
