转：经股动脉冠状动脉造影及PTCA+支架植入术的护理

常乐

　　【摘要】  通过对724例经股动脉冠状动脉造影术+PTCA+支架植入术患者的护理，探讨经股动脉冠状动脉造影术+PTCA+支架植入术的术前、术后护理要点，结合临床工作经验，形成一套常规护理程序，并有效实施，不但无一例护理并发症发生，而且有效地减少和防止了介入治疗术后血管神经反射、穿刺局部出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等外周血管并发症的发生;通过严密的病情观察，及时全面地了解和掌握患者的病情资料，防止了冠状动脉急性闭塞、心包填塞、室性心律失常以及腹膜后血肿和脑栓塞、肺栓塞等并发症的发生。
     
　　关键词  冠心病 介入治疗 护理
      
　　随着心脏病学的发展，尤其是介入心脏病学的飞速进展，冠状动脉造影的应用日益受到重视，冠心病的介入性治疗也成为冠心病治疗重要而有效的手段之一，且具有其他方法无法比拟的优势，如创伤较小、患者痛苦小、患者易于接受、疗效较佳明显优于常规的药物治疗等 ［1］。2003年1月～2004年12月我院心内科共施行经股动脉冠状动脉造影术+PTCA+支架植入术724例，其中单纯冠状动脉造影术488例，PTCA和（或）支架植入术236例，无一例护理并发症发生，而且有效地减少和防止了介入治疗术后血管神经反射、穿刺局部出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等外周血管并发症的发生;通过严密的病情观察，及时全面地了解和掌握患者的病情资料，防止冠状动脉急性闭塞、心包填塞、室性心律失常以及腹膜后血肿和脑栓塞、肺栓塞等并发症发生，形成了一套常规护理程序，现将护理要点叙述如下。
     
　　1 术前护理
     
　　1.1 患者准备 （1）心理护理:评估患者的心理状态，做好患者的心理护理，向患者解释手术目的和手术过程，采取有效措施解除患者的紧张情绪，使患者理解护士所述知识，以放松的心态接受手术。（2）系统健康教育:术前进行系统健康教育对冠心病介入治疗患者减轻焦虑程度和减少早期不良反应的发生有着积极的意义 ［2］ 。对每例患者，都进行系统的健康教育，发放科普知识手册，使用教材为我科编制的《冠心病介入治疗手册》，使患者经过学习，了解手术大致过程及相关术前、术中、术后配合知识。（3）练习床上排尿。（4）饮食:手术当日正常进食，但不宜过饱。笔者发现术前禁食不但使患者有饥饿感，而且由于血容量不足容易导致血管神经反射;术前适量进食、术后多饮水有助于预防迷走神经反应所致的血压下降和心率减慢。（5）进导管室前排空小便。
   
　　1.2 护士准备 （1）了解患者的实验室检查结果:了解患者的常规实验室检查及结果，尤其是肝肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能全套、电解质、心电图、心脏彩超和全胸片等。如发现严重低钾血症、凝血功能障碍及时汇报医生。（2）了解患者的心功能及耐受平卧位休息的能力，防止术中发生心功能不全不能平卧而影响手术进行。（3）手术常备药械的准备:常规准备术中用药、手术器材、心电监护仪、除颤器及抢救药物、氧气、电动吸引器、简易人工呼吸器、临时起搏器等。备用抢救药品包括多巴胺、阿托品、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、异搏定、恬尔心、可达龙、尼可刹米、洛贝林、地塞米松、盐酸吗啡、50%葡萄糖等。此项工作由导管室护士完成。（4）手术穿刺部位备皮及清洁。（5）碘过敏试验。判断标准:缓慢静脉注射76%泛影葡胺1ml，5～10min后观察患者的面色、呼吸、血压、脉搏有无异常。过敏者进一步用优维显或碘海醇5ml静脉推注;如无异常反应可手术。（6）做青霉素过敏试验;青霉素过敏者根据医嘱做先锋霉素过敏试验;两者均过敏者术后遵医嘱使用其他抗生素。（7）足背动脉标记:足背动脉用龙胆紫标记，比较两侧足背动脉搏动强弱，并记录在一般护理记录单上，以便与术后比较。（8）遵医嘱常规使用抗血小板聚集、调脂类药物。（9）测量术前血压，以便和术中比较。待患者排空小便后肌肉注射安定10mg，护送患者进导管室，必要时参加术中配合。
　　2 术后护理
     
　　2.1 一般护理 （1）患者从心导管室出来后，安置在CCU24h监护，特殊情况根据医嘱延长监护时间。（2）持续静脉通路，根据医嘱准确调整输液速度和液体量，并鼓励患者饮水500～1000ml以促进排尿，使造影剂尽早排出。
   
　　2.2 拔除股动脉穿刺鞘管的护理 （1）掌握拔管时间，配合医生拔除股动脉穿刺鞘管。①冠状动脉造影术后可立即拔管;②常规PTCA，术后4～6h，ACT<150s时可拔管;③急诊PTCA或手术结果不理想者，术后12～24h，待病稳定后拔除鞘管;延迟拔管者持续肝素静脉点滴（于术后立即开始）600～1000u/h，维持ACT于200～300s;拔管前4～6h停用肝素，测ACT<150s;④术后预定拔管之前如出现活动性出血或血肿，提前拔除鞘管，须测ACT<200s。（2）协助医生拔除动脉穿刺鞘管:准备无菌盘、无菌手套、弹力胶布、无菌纱布、无菌持物钳及药品（多巴胺、阿托品、利多卡因等）;观察面色、心率、心律、血压、患者有无不适主诉、下肢血供、足背动脉搏动。（3）拔管后沙袋压迫6～12h，弹力胶布加压包扎10h。（4）患者体位与活动时间:尽量保持平卧位，下肢制动。如不能耐受可于拔管后4h将床头摇高30°～40°，使患者舒适;拔管后8h可进行床上活动，但穿刺侧肢体适当制动，24h后可下床活动（开始活动后，仍应加强观察穿刺局部有无出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等）。（5）如果使用动脉封堵器，则术后平卧2h后即可下床活动，但活动时仍应加强穿刺局部观察。
   
　　2.3 术后监护内容 （1）观察穿刺处有无出血、血肿，下肢颜色、皮肤温度、足背动脉搏动及静脉回流情况，及时了解有无外周血管并发症发生。（2）加强病情观察:患者主诉、心电、血压、排尿排便情况、心绞痛和胸闷症状，观察有无冠状动脉急性闭塞、心包填塞、室性心律失常等;观察患者有无腹痛、下肢疼痛、肢体偏瘫等症状，防止腹膜后血肿和脑栓塞。患者第1次起床活动时还应防止肺栓塞的发生。尤其要加强观察和防治迷走神经反射。（3）注意监测ACT或凝血酶原时间以调整肝素点滴速度，术后10h和24h检测 心肌酶谱，次日常规检查血、尿常规和电解质。（4）常用药物TCA+支架植入术者于术毕回房后立即予5%GS500ml+硝酸甘油10mg静脉点滴10μg/min，维持24h;拔管后立即予速避凝或海普宁等抗凝类药物皮下注射q12h。（5）术后做全导心电图。
   
　　2.4 健康指导 （1）指导患者正规服用抗血小板制剂和相关常规用药，告知药物作用、服用方法、不良反应的自我观察以便及时反映给医护人员，保证出院后也能正规服用药物。（2）告诉患者定期复诊和坚持门诊随访，出院前给予冠心病一级和二级预防教育，同时不能忽视家属的健康教育，因为家属对患者的支持配合也是很重要的一个方面。
     
　　3 讨论
     
　　经股动脉冠状动脉造影+PTCA+支架植入术作为冠心病治疗重要而有效的手段之一，得到了日益广泛的应用，而做好术前术后护理，不但保证了患者的安全、舒适，有效防止医疗护理并发症发生，而且始终将健康教育贯穿于护理的全过程，调动患者学习和配合治疗护理工作的积极性。将经股动脉冠状动脉造影+PTCA+支架植入术患者的护理建立常规，使临床护士特别是年轻护士全面掌握介入治疗护理知识并有效实施，有效地减少和防止了介入治疗术后并发症的发生。患者了解手术目的和手术过程及相关术前、术中、术后配合知识，有效地防止了术后穿刺点出血、渗血以及腰背酸痛、腹胀、尿潴留等并发症发生;护士按常规对患者进行护理，全面了解患者术前术后的全身情况，有侧重地进行监护，有效地减少和防止了介入治疗术后血管神经反射、穿刺局部出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等外周血管并发症的发生;通过仔细的病情观察，及时发现和防止冠状动脉急性闭塞、心包填塞、室性心律失常以及腹膜后血肿和脑栓塞、肺栓塞等并发症发生，不但保证患者安全的同时，也提高了自己的业务理论水平、丰富了自己的临床经验。

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