为评审减负

libingccmb · 发表于 2014-4-25 15:18:20

为评审减负本文来源于评审之重共189期第22期出版日期：2012-11-15我要评论(0)文/本刊记者张贵民

对医院进行评审，并非中国所独有，但将评审与收费价格及资源配置相绑定，则为中国特色。

此种制度设计有其历史根源，也发挥过正面作用，但在医疗服务行业日益融入市场经济之际，此种制度设计的弊端日显。在北京大学医院公共卫生学院教授周子君看来，此种医院评审不仅加剧了医疗资源配置的失衡，还有损医疗服务市场竞争的公平性。寄希望于医院评审制度解决所有问题，是这一制度设计本身所犯的原则性错误。

为评审减负，还原医院评审关注医疗服务质量和患者医疗安全的初衷，才是中国医院评审制度的改革方向。

等级分离

若将国内的等级评审标准与JCI标准对比，其实不难发现其中的差异。JCI标准锁定医疗质量与医院管理两大核心，而国内的标准在此基础上，增加了一部分，即区域规划。

这种差异体现在评审标准中，即表现为诸多与质量和安全无关的指标，如医院床位、科主任职称、课题数量等。主政者设立这些指标的主要目的就在于为评审设立一个门槛，与区域卫生规划进行衔接。

此种制度设计，最早可以追溯到医院等级评审制度建立之初。制度的主要设计者、卫生部医政司原司长于宗河表示，医院分级管理的目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功能，充分合理地利用中国有限的卫生资源，提高医院管理水平和医疗质量，更好地为人民健康服务。从历史而言，此种制度设计在当初构建三级医疗服务网络方面起到了巨大作用。但时过境迁，随着计划经济的逐渐萎缩，市场经济的日益繁荣，此种行政计划式的资源配置带来的弊端日益显现。

周子君认为，分级评审带来的最坏后果，就是加剧了卫生资源配置的不平衡。由于医院级别与医疗价格和医疗资源相挂钩，致使级别越高的医院越能获得更加优越的医疗资源，从而激发全民奔“三甲”的冲动。此种局面不断吸空基层医疗机构人才，最终导致基层机构服务能力的瘫痪。而且，由于医院级别与办医主体的行政资格息息相关，更加突显了医院评审的不公平。这就造成即使技术堪忧，但省属医院晋升三级路途坦荡；而县级医院，即使技术条件再成熟，也永远不可能成为“三甲”。对此，周子君谏言，医院评审可以保留，但这种导致医疗资源配置不平衡的医院分级制度或可取消。

就全世界而言，区域规划与医院评审相互独立也是主流。上海东方医院副院长李钦传曾留学海外多年。据他介绍，国外医院并无级别之分，却有教学医院、临床医学等功能的差异。鉴于此，国内有专家指出，卫生部门可按照医疗、教育、科研、预防和康复等医疗机构5个基本的功能定位，对医院进行划分，并本着功能到位、淡化等级观念的原则对医院进行评审。

此种说法得到了李钦传的极力认可。他表示，现在医院定位不清，自己也搞不清政府到底要让医院干什么。评审标准要求所有三级医院都要开展科研和教学工作，但其实很多医院并没有这个能力。与其要求他们做课题标书，最后还中不了标，还不如鼓励他们做好临床。将来的评审若能按照医院的基本功能划分，不仅可以明确医院的发展方向，医院评审也将更有针对性。

事实上，此种想法已经有所实践。据美国JCI首席认证咨询师刘继兰介绍，目前JCI已专门针对教学医院增加了两章评审内容。“由于一些教学医院的规模、病种复杂程度和设施先进性不能和其他的医院拉开距离，而承担教学和科研医院本身也有因为教学和科研带来的风险，所以我们应该据此进行分类评估。”刘继兰表示，JCI将不按等级划分医院，而是按照教学医院和非教学医院区分。而教学医院的划分，则根据医院与医学院的隶属关系而确定。

行政分离

在中国医院评审体系中，有关评审主体设置的问题被长期忽视。2010年，卫生部医院管理研究所马丽平发文指出，“目前这一问题已经严重影响了医院评审工作的效果和效率。”

此种说法得到了清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳的极大认可。在他看来，医院评审工作虽然由评审委员会具体负责，但“终审权”却在地方行政部门手中。行政之“手”深入医院评审太深，医院评审结果的公平性和公正性难以保证。

更为重要的是，由于卫生行政部门缺乏固定组织机构开展评审工作，极易导致运动式评审，从而加大了医院突击迎评的冲动。而缺乏稳定及专业化的评审队伍，则极易导致评审结果差异性加大，影响评审结果准确性。“任何一项评级制度，若官味过浓，第三方监督机构缺位或虚置，那么再好的经也会被念歪。”在周子君看来，考核评级主体一旦出了问题，考核的方向与内容便会随之迷失。

事实上，医院在等级评审中出现的诸多问题，与卫生行政部门主导并非毫无关系。在1991年公布的《卫生部医院评审委员会章程》（下称《章程》）虽然规定各级医院评审委员会拥有评审权，但对评审委员会的性质是常设机构还是临时机构，是事业单位还是政府机关，均没有明确。各省的医院评审委员会事实上是卫生行政部门直接操作的虚设机构，并无独立行使评审的权力，医院评审工作的组织者和领导者依然是各级卫生行政部门。

在刘庭芳看来，在此体制设计下，卫生监督管理部门容易和医院形成利益共谋，导致评审出现问题。

“若要从根本上解决此种问题，中国的医院评审则必须走向第三方评审。”刘庭芳语气坚定。

他告诉记者，中国与泰国相同，医疗机构都以公立医院为主。但泰国的医院评审由泰国卫生部，委托医院质量改进与评审研究所独立开展。泰国如此设置，主要基于两方面考虑：其一是作为政府的延伸机构，泰国医疗机构若接受政府评审，评价客观性难以保证。其二是医院评审高度复杂繁琐，卫生行政部门缺乏专业的人力资源，评审专业性难以保证。

正是看到了他国的成功经验，2008年4月，受海南省卫生厅委托，刘庭芳组建了海南医院评鉴暨医疗质量监管中心，从而拉开了中国第三方医院评审的大幕，并取得明显效果。

然而，近4年来，全国采取第三方评审的区域并未超出海南、上海等地，颇有“高处不胜寒”之感。刘庭芳将其归因于政府理念滞后，认为评审是一种权力，一旦放开会更乱。而在马丽平看来，卫生行政部门的观望、怀疑态度，有其现实原因：一些学会和协会成员往往是退休和在职的医院管理者，组织相对松散，缺乏严密的组织机构和高效的管理，在经济利益的驱动下，第三方医院评审机构容易偏离自己的主导方向。

在马丽平看来，要想使第三方医院评审机构真正担负起医院评审评价工作的重任，显然还需要很多制度保障。政府除了要尽快转变职能，还应建立和完善第三方医院评审机构规范和有效运作的制度环境，特别是建立有效的治理机制，从而在对第三方机构放权的同时，实现有效的问责。

同时，一些非营利性组织，如各级各类医疗行业学会、协会和研究机构要抓住机遇，提高自身的综合实力及专业化程度，努力成为第三方医院评审机构，真正成为连接卫生行政部门和医院、社会公众的桥梁。