【睿智科普】在预评时，现场检查应注意哪些事项？

Mandy_li

现场检查的工作

现场检查工作的字面意义是在医疗现场查看是否存在问题或者不合规范。既然是检查，必然检查的人是对该项医疗业务很熟悉的人，他了解该项业务在现场可能存在的风险，知道如何去查，进而发现可能存在的问题与不规范的地方。

所以，现场检查工作需要由专人负责，受过现场检查的培训，在检查过程，清楚检查的各种技巧，敏感观察，收集事实，然后正确判断。

如何组织内审员

医院在组织现场检查工作人员（下称内审员），可以参照医院评审的评审员分类（管理、医疗、护理、医技等分工），找出各领域熟悉业务的人来培训。建立医院的内审员团队，有评审办或者指定一名资深人员担任组长，负责内审员的指挥、协调、控制、沟通、奖惩等。

内审员培训的内容：

1.掌握质量管理方法学及对不良事件、安全、风险管理有经验

2.掌握专业领域的制度规范、流程与业务表单等的清单

对这些管理制度规范内容，业务的处理都有一定的现场实作经验与接触，培训在于进一步熟悉，并有一定的心得与见解。

3. 相关的评审条文的解读

4. 学习现场查核与现场追踪的方式与规划

5. 学习检查与判断的技巧

内审员经过严格培训，可以充分掌握专业领域的制度规范、流程与业务表单等，对评审条文解读有一定的深度，能够规划检查及执行，他就成为一个训练有素、经验老到、敏感观察，明确找出问题与不合格的地方。

三、如何规划检查

1 设定检查的方式

  现场检查不是到现场绕一圈看一看就算检查，而是有目的的检查。现场检基本可以分为现场查核及现场追踪方式。

现场查核：它是采条文主题式、关联式来查核，兼具现场与条文准备的内容核对，确保符合条文各项评量要求，达成条文目标等级。

比如：条文指标的主题，专门查核条文要求的指标的数据统计，如果是知晓率，需到现场进行抽查询问；关联式条文（该条文牵涉多个科室，或者多条条文有共同的要求事项）的查核，首先避免不同制度对同一事项的内容有差异，采集的资料有不一致，也需查核现场执行是否有落差，比如缺乏记录。

（2） 现场追踪： 分为个案追踪与系统追踪。现场追踪是到现场直接检查，个案追踪是采病患医疗个案进行查核治疗过程是否符合制度规范标准，从中发现存在的问题与不合格的地方。系统追踪是进一步对个别科室医疗体系进行纵向查核，并横向到关联科室体系，确定系统体系之间是否存在问题与不符合的地方。

现场追踪是一个小组有系统的现场检查，因此需要进行规划与分工，才能获致检查的成效。

2 查看资料与数据

在进行现场检查，需要有资料与数据的整理，这样才能具体规划检查的事项及检查的路径。

比如简单的现场查核，需要就检查的主题确定，这需要从条文中进行归类，然后找出检查的有关的制度规范或者数据。

现场追踪可以查看各项临床、药物使用、感控等数据，了解可能较差的环节，然后选择合适的病患进行个案现场追踪。

3 设定关注检查事项

由于检查时间有限，需要事前就检查的事项进行筛选，比如优先关注流程（priority focus process, PFP）和优先关注区域或内容（priority focus areas, PFA）。这些需要配合查看的资料与数据，进行挑选关注的流程、区域及内容。所以，质量数据是做好现场检查规划的很重要的参考来源，也就是内审员对于质量管理数据的意涵的了解有助做好现场检查的规划。

4 规划路径

路径的规划就是配合前项的关注流程而订出检查的路线图及人员分工。

5 规划检查人员及询问事项

检查人员与询问内容是配合前项关注区域与内容而订出的访谈人员及询问事项。这些询问事项，有可能在现场因询问的内容会做必要的延伸。

6 规划收集材料

一旦前项工作的规划确定后，就可以依照这些检查事项，查看医院内部的相关制度规范、流程与业务表单，确定在现场查看及收集的资料。

4 检查要领

4.1检查要领1：利用标准去检查。

医院日常业务执行，里当要按照制度规范执行，制度规范就是标准；而制度规范也必须依照法令规章、医院管理及医疗常规订定。

4.2检查要领2: 以查找不符合标准，或者发生问题的为主。

内审员必须有一定的敏感度观察，那些已经是符合的就不需要查问，而是针对业务的风险方面进行采集（看、问、查、阅、追）。对于人员不知道标准，这是最为严重的问题。

4.3检查要领3: 实时记录。

纪录的内容：

观察到不符合、问题及需追踪的问题。

查核人员、地点、时间。

事实与理由，内容定量与定性。

证明材料足够，且可追溯。

4.4检查要领4: 抽样需达到可信覆盖面。

有关抽样的事项，所有区域尽可能覆盖，需要注意覆盖面的可信度。

5 达标判断与检查总结

5.1达标判断：

依据标准与现场纪录，进行判断是否达标。

优先对于核心条款、A及D的条款进行核对。

对于制度规范不一致或者不符合评量要项，必须全面性检查。

这是关系到条文C合格的基本要求。

5.2检查总结：

就查找出来的问题，依据标准，进行讨论归纳，提供理由与所有证明材料，必要时标识问题的严重等级，以便负责整改的科室可以优先处理；并将这些问题建立管控表，设定完成日期，持续追踪。

6 内审员检查工作须知

对于内审员，做好检查工作的要点：

学习评审标准、制度规范、流程与表单

明确各项检查内容

针对后勤设施设备的检查：巡查追踪

针对门诊、急诊及临床科室的检查：个案追踪

针对质量体系与持续质量改进：系统追踪

自评表文档审查：重点在原件是否符合制度规范、流程等

安全生产目标：查看医院里外安全生产的设施与内外人员，提问和现场核实检查。

随时记录所有问题（时间、人员、事件、地点等）

对照标准，小组进行结果判定

完成小组检查结果，提供反馈报告