青霉素过敏反应2

梦回草原 · 发表于 2011-10-18 20:18:53

  1•发生机制  青霉素过敏反应是抗原和抗体在致敏细胞上相互作用而引起。青霉素G本身与其所含的高分子聚合体 (6-氨基青霉烷酸)、青霉素的降解产物 (青霉烯酸、青霉噻唑酸)，以及某些真菌 (青霉菌)均可成为半抗原。这些物质进入人体后与蛋白质或多肽分子结合成全抗原，可使T淋巴细胞致敏，从而作用于B淋巴细胞的分化增殖，使B淋巴细胞转变成浆母细胞和浆细胞，进而产生相应的抗体，即IgE。IgE粘附于某些组织，如皮肤、鼻、咽、声带、支气管黏膜等处微血管壁周围的肥大细胞及血液中的嗜碱性粒细胞表面，使机体对抗原处于致敏状态。当人体再次接触抗原时，肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE即与之结合，导致这些细胞破裂，释放组胺、白三烯、缓激肤等血管活性物质，这些物质分别作用于效应器官，使平滑肌收缩，毛细血管扩张及通透性增高，从而产生荨麻疹、哮喘、喉头水肿、休克等一系列过敏反应的临床表现 (图18-35)。
图18-35青霉素过敏性休克(Ⅰ型变态反应)机理

2•过敏反应的临床表现  过敏反应的临床表现与生物活性物质有关，根据所产生的生物活性物质不同，出现不同的症状。
(1)生物活性物质的作用
1)组胺：作用特点是:扩张小动脉、毛细血管、小静脉，血管通透性增强，刺激支气管、胃肠道、子宫等处平滑肌收缩，促进黏膜、腺体分泌增多。因此，当组胺作用于体表局部时，可使皮肤、黏膜充血、水肿或出现荨麻疹；作用于鼻咽、支气管引起鼻塞、流涕、支气管哮喘；作用于胃肠道则引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。若组胺剂量过大，则引起全身毛细血管扩张和通透性增加，导致有效循环血量减少而发生血压下降和休克。
   2)白三烯：过去曾称为慢反应物质 (SRS-A)，其作用特点是：使支气管平滑肌强烈而持久的收缩 (比组胺作用强100～1000倍)。是引起支气管哮喘的主要生物活性物质。此外，白三烯还具有增加毛细血管通透性，促进黏膜、腺体分泌作用。
   3)缓激肤：其作用特点是：刺激平滑肌收缩，使文气管痉挛；血管扩张，毛细血管通透性增强，其作用强度超过组胺；刺激末梢神经引起疼痛。
青霉素过敏反应多发生在曾用过青霉素或接触过青霉素者，但临床上也有首次用药即发生严重过敏反应者，其原因可能与下列因素有关：①青霉素高分子聚合体 (6-氨基青霉烷酸)性质很稳定，经煮沸灭菌处理后也不易破坏，因而使用注射过青霉素的注射器，是一致敏来源；②青霉素降解产物可经空气吸人而致敏； ③皮肤丝状菌以及空气中的某些真菌可能产生青霉素样物质。
（2）临床表现
   1）过敏性休克：属于I型变态反应，发生率约为5～10人/万人，特点是反应迅速、强烈、消失快。多在用药后5～20min内，甚至在用药后数秒内发生，既可发生于青霉素皮过敏诚验过程中，也可发生于初次肌内注射时 (皮内过敏试验结果阴性)，甚至也有极少数患者发生于连续用药的过程中。临床表现有：①呼吸系统症状：由喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿引起，表现为胸闷、气促、哮喘、呼吸困难等。②循环系统症状：由于周围血管扩张导致有效循环血量不足引起，表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降等。③中枢神经系统症状：由脑组织缺氧引起，表现为头晕眼花、四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。
   2）血清病型反应：属于Ⅲ型变态反应，亦称免疫复合物型变态反应。它的发生遵循Ⅲ型变态反应的发展规律，即参与变态反应的抗体是IgG或IgM，病变发生的基础是免疫复合物 (中等大小可溶性免疫复合物)的形成、激活补体，趋化中性粒细胞引起吞噬反应，并在一定条件下导致组织损伤。一般于用药后7～12天发生症状，临床表现和血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。
血清病型反应一般预后良好，只要停用药物，多能自行缓解，必要时可用抗组胺类药。
3）各器官或组织的过敏反应：①皮肤过敏反应：主要有瘙痒、荨麻疹，严重者发生剥脱性皮炎。②呼吸道过敏反应：可引起哮喘或促发原有的哮喘发作。③消化系统过敏反应：可引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。
3、过敏性休克的急救措施一旦发生过敏性休克必须争分夺秒、迅速及时、就地急救。
   (1)立即停药（千万不要把针，立即更换液体和输液管，）患者就地平卧。进行抢救。
   (2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1m1。病儿酌减。此药是抢救过敏性休克的首选药物；具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压，兴奋心肌、增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用。如症状不缓解。可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5m1，直至脱离危险。如发生心脏骤停立即行胸外心脏按压术。
   (3)维持呼吸：给予氧气吸人。呼吸受抑制时，肌内注射尼可刹米 (可拉明)或洛贝林(山梗菜碱)等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，可行气管插管或气管切开术。
   (4)抗过敏：根据医嘱，立即给予地塞米松 5～10mg静脉注射或氢化可的松200～400mg加入 5%～10%葡萄糖液 500m1，静脉滴注。应用抗组胺类药，如肌内注射异丙异丙嗪(非那根)25～40mg或苯海拉明20mg。
   (5)补充血容量：静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。如血压下降不回升，可用低分于右旋糖酐，必要时可用多巴胺、间羟胺 (阿拉明)等升压药物。
   (6)纠正酸中毒。
   (7)密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他病情变化，并做好病情动态记录。
（三）、注意事项
1、用药前应详细询问用药史、过敏史和家族史  对有青霉素过敏史者应禁止做过敏试验，对有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
2、试验结果为可疑阳性，应做对照试验  可疑阳性表现为皮丘不扩大，周围有红晕。但直径小于lcm；或局部皮试结果为阴性。但患者有胸闷、头晕等全身症状。对可疑阳性患者。应在对侧手臂皮肤相同部位用0.9%氯化钠注射液作对照试验，如出现同样结果，说明前者不是阳性。确定青霉素皮试结果阴性方可用药。
3、药液应现用现配  青霉素水溶液极不稳定。放置时间过长。除药物被污染或药物效价降低外，还可分解产生各种致敏物质引起过敏反应。因此使用青霉素应现用现配。配置试验液或稀释青霉素的等渗盐水应专用。
   4、不宜空腹进行皮肤试验或药物注射  个别患者因空腹用药晕针、疼痛刺激等。产生头晕眼花、出冷汗、面色苍白、恶心等反应，易与过敏反应相混淆，应注意区别，因此不宜空腹进行皮肤试验或药物注射。
   5、在皮内试验和用药过程中，严密观察过敏反应  很多严重的药物过敏反应发生于药物注射后5～15 min内。应让患者注射后在室内停留20min(尤其首次注射青霉素者)。无不良反应再离开，以免患着在途中发生意外，造成救治困难。
   皮试观察期间告知患者：不可用手拭去药液和按压皮丘；20min内不可离开、不可剧烈活动；如有不适及时告知医务人员。
   6、配备急救药物和设备  皮内试验及注射青霉素时均应备好急救药物和设备，如盐酸肾上腺素注射液、异丙肾上腺素气雾剂、氧气等，以防万一。