医疗事故的概念及医患关系的剖析(1)[转载]

秋天童话

        一、医疗事故的概念

　　所谓医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规的规定，构成医疗事故应当具备以下5个构成要件：

　　(一)主体要件：

　　造成医疗事故的行为人必须是医务人员或与医疗单位形成实际雇佣关系的工作人员。

　　医务人员，是指完成卫生领域的课程，掌握卫生技能并经过考核和卫生行政机关部门批准或承认，取得相应资格及执业证书的卫生技术人员。在我国，根据国家卫生部的有关规定，医务人员按其业务性质可分为以下四类：(1)医疗防疫人员(包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、工业卫生、妇幼保健等技术人员);(2)药剂人员(包括中药、西药技术人员);(3)护理人员(包括护师、护士、护理员);(4)其他技术人员(包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员)。

　　医疗机构聘请的其他工作人员，是指非医疗技术专业人员，包括洗衣、器械物品的灭菌消毒、餐饮、机器维护、楼宇管理、清洁卫生、运送服务等工作人员，或者医疗机构与社会上的服务公司订立服务合同，依该合同在医院服务的公司员工。

　　只有属于上述人员之一者，在从事医疗活动过程中造成患者人身损害后果的，才属于医疗事故。因此，未经卫生行政部门批准而私自开业的非法行医人员，在诊疗护理患者过程中造成患者死亡、残废、功能障碍等不良后果的，就不能作为医疗事故处理，其法律责任只能依据其他相关法律规定予以追究。但在这里，值得注意的一点是，并非医务人员的任何造成患者人身损害结果的行为都构成医疗事故，造成医疗事故的医务人员必须处于正常工作状态之中。也就是说，医务人员只有在正常工作时间、医疗机构的指定工作场所、本人工作职责范围内，在从事诊疗护理工作的过程中，所造成患者人身损害的事故，才能构成医疗事故。 (二)主观要件：

　　医务人员必须具有诊疗护理工作中的过失。所谓过失，是指行为人应当预见自己的行为可能发生一定的行为后果，因疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免的一种心理状态。在医疗事故中，医务人员主观上的过失存在以下两种情况：

　　1.疏忽大意的过失

　　在从事诊疗护理工作过程中，根据职务和岗位责任的要求，医务人员应当预见到和可以预见到自己的诊疗护理行为可能造成对患者的危害结果(如死亡、残废、功能障碍等)，由于疏忽大意而未能预见到;应当做到的有效防范措施，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。

　　2.过于自信的过失

　　医务人员虽然己经预见到自己的诊疗护理行为可能给患者造成危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或者有利的客观条件能够避免，因而导致了判断和行为上的失误，致使对患者危害结果发生。

　　在医疗事故中是不存在“故意”的。如果医务人员在从事诊疗护理工作过程中，故意造成患者的死亡、残废、功能障碍等人身损害后果，那么就已构成故意杀人或故意伤害，而非医疗事故了。

　　(三)客体要件：

　　构成医疗事故的客体一定是生命健康安全正遭受疾病侵害的病人。如果救治措施不能客观上起到控制病情发展的作用，则必然由于病情发展而引起人体健康的更大损害，直至导致伤残、功能障碍和死亡结果。

　　(四)客观要件：

　　构成医疗事故的过失行为，必须同时具有违法性和危害性。“违法性”主要是指在诊疗护理过程中、违反国家法律法规的规定，在这里，法律应当作广义的理解，即既包括宪法、法律、法规，也包括卫生行政管理部门和医疗机构自己制定的诊疗护理规章制度及技术操作规程。在实践中，这些制度或者规程可以是成文的，也可以是约定俗成并得以普遍遵循的习惯。如果医务人员的诊疗护理行为是合法行为，即无违反法律、规章制度、操作规程、技术规范要求的行为在主观上无过失;即使造成了事实上的损害结果，也不构成医疗事故;无需承担医疗事故赔偿责任。

　　实践中，违法行为的表现形式是多种多样的，从违背法律的特征上加以划分，主要有作为和不作为两种基本形式，所谓“作为”是指在在诊疗护理过程中，医务人员以积极的外部动作去实施(广义的)法律所禁止的对社会具有危害性的行为。如果法律、法规、规章或医疗操作常规没有明文规定操作规范的医疗行为造成了患者的伤亡，就应以一个医师应有的注意义务基准去判断。

　　所谓“不作为”，事是指医务人员应该按法律和规章制度的规定履行诊疗、护理职责实施某种特定行为，而消极地不去实施或不积极又不主动的行为。所谓“危害”，主要是指在诊疗护理的实践中，不能因为从事诊疗护理的医务人员有一般过失行为就构成医疗事故，必须视其行为在实际上是否造成了对患者的严重损害结果，即损害结果要达到“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度的才能认定为医疗事故，没有达到这种严重程度的，不能简单认定为医疗事故。

　　在实践中，认定“严重损害结果”时应当注意以下两个问题：(1)该损害结果必须是客观存在的，而非主观臆断的、虚构的。(2)在评定损害程度时，必须坚持实事求是的科学态度，对于损害事实进行具体分析和研究。在认定损害程度时，一般应当以损害当时的实际病情诊断为主，结合考虑治疗后的相关情况，作出比较全面、合理的结论。由于有些损害情况比较复杂(如内脏器官损伤、慢性疾病等)，一时难以确诊的，需要经过特定的时间之后才能予以确定。

　　(五)因果关系

　　因果关系原本是一个哲学范畴，即引起某一现象的现象，称之为原因，而被某种现象所引起的现象，称之为结果。客观现象之间的这种引起与被引起的关系，就是事物的因果关系。在医疗事故案件中，因果关系仅指违法行为与损害结果之间的因果关系。在诊疗护理过程中，医务人员是否对所发生的病员死亡或残废等损害结果承担责任、必须在查明损害结果是否由医务人员的过失行为所致，即医务人员的过失行为与损害结果之间具有因果关系的基础上，才能认定为医疗事故，医务人员才能承担相应的法律责任。通常而言，在医疗损害中，对于医务人员的行为与病人的死亡或者伤残之间是否存在因果关系，可归为以下几类：(1)一因一果，即一个损害结果是由一个违法行为所造成的。这是最简单的一种因果关系。(2)一因多果，即一个违法行为同时引起多个损害结果。这里的多个损害结果，即可以是多个受害者同时受到损害，也可以是一个受害者受到多种损害。(3)多因一果，即一个损害结果是由多个违法行为造成的。这一类型的因果关系又包括以下几种具体情况：①多个医务人员的行为共同导致一个损害结果的发生;②医务人员的行为与病人及家属的行为共同导致一个损害结果的发生;③第三者的行为与医务人员的行为共同导致一个损害结果的发生;④客观原因与医务人员的违法行为结合导致损害结果的发生。这里的客观原因包括外界的客观原因和病人病情发展的内在客观原因。外界的客观原因通常是指在诊疗护理过程中，由于某种非人力的外界因素的介入(如诊疗护理仪器的故障等)，加上医务人员的违法行为，而导致的病人损害结果的发生。在这种情况之下，通常可以视具体情况减轻医务人员的法律责任。病人病情发展的内在客观原因，实际上就是疾病的自然转归情形，当其与医务人员的违法行为共同导致病人损害结果时，通常是医务人员的违法行为只是加速了病人的损害结果。因此，在这种情况之下，一般应当视具体情况减轻或者免除医务人员的法律责任;⑤复合型的多因一果，即上述各种情况结合在一起导致一个损害结果。(4)多因多果，即多条违法行为共同造成多个损害结果的发生。

　　对于以上多因的两种类型因果关系，在分析并认定医务人员责任时，还应当注意以下几方面的问题：(l)区分直接原因和间接原因。直接原因是指不需要与其他因素相结合，就可以直接引起损害结果发生的原因。间接原因是指只有其他因素的介入，才可能产生损害结果。最典型的间接原因就是病人先受到他人的伤害，后来就医时因医务人员的失误而造成死亡、伤残等损害结果。(2)区分主要原因和次要原因。在直接原因为多个原因时，还要恰当地分清主次，才能准确、公正、合理地确定各自的责任。(3)区分原因与条件。行为人的行为引起的并足以使损害结果发生的，是原因;行为人的行为仅是促进损害结果发生的，则只是条件。两者的区别在于：原因是结果得以产生的内在动因，而条件则只能对结果起到促进的作用。

　　因果关系问题作为认定医疗事故的构成要件之一，是处理医疗事故时必须明确认定;而在实践中又极难认定的问题。这就要求纠纷的处理者和纠纷当事人，既掌握因果关系的基本知识，又要了解因果关系在实践中各种类型以及应当注意的一些细节问题。只有做到全面严谨，才能正确认定是否构成医疗事故并做好相应的处理工作。

　　二、不属于医疗事故的情形

　　《医疗事故处理条例》第 33条中规定了：有下列情形之一的，不属于医疗事故：

　　(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;

　　(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;

　　(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;

　　(四)无过错输血感染造成不良后果的;

　　(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;

　　(六)因不可抗力造成不良后果的。

　　以上六条比较抽象，在医疗实践中，常常归纳为：医疗差错、医疗意外、并发症、患方不配合治疗及疾病的自然转归等。

　　(一)医疗差错

　　医疗差错，是指在诊疗护理过程中，虽然由于医务人员的过失行为而给病员造成了一定程度的损害结果，但尚未达到《条例》中所规定的严重程度。有的学者认为，医疗差错是指因诊疗护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损害和痛苦。具体来说，医疗差错就是由于诊疗护理中的过失行为而给病员造成低于四级医疗事故的损害结果。也就是说，医疗差错与医疗事故的行为性质是一样的，只是由于前者并未达到法规规定的严重程度，而不能被认定为医疗事故。医疗差错本身又分为严重差错与一般差错。

　　一般医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病员的身体健康造成损害，也没有任何不良后果。严重医疗差错是指在诊疗护理过程中，由于医务人员的诊疗护理的过失行为，给病员的身体健康造成了一定的损害结果，延长了治疗期间，给病员带来了痛苦，但并未造成病员其他不良后果。

　　在医疗实践中，区分严重医疗差错与一般医疗差错的关键是对病员的身体健康是否造成影响，造成一定影响的，就属于严重医疗差错;未造成影响的，则属于一般医疗差错。

　　(二)医疗意外

　　医疗意外是指在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，以及在现有医学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。由此可以看出，医疗意外的发生，并非医务人员的过失行为所引起，而是由于病员自身体质变化或特殊病情所导致，其发生不是医务人员通过现代医学科学技术所能够预见和避免的。《条例》第33条规定的“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”，属于医疗意外。

　　(三)并发症

　　并发症是指某一种疾病在诊疗护理过程中，发生了与该种疾病相关的其他一种或者几种疾病的病理状态。这里所说的并发症，则是指在诊疗护理过程中，由于一种疾病并发另外一种或者几种疾病，而后者的发生是医务人员难以预料和防范的。因此，如果并非医务人员的诊疗护理过失所致，一种疾病并发另一种或者几种疾病所导致的不良后果，由于缺乏医疗事故的主观构成要件，不属于医疗事故。

　　归纳起来，并发症具有以下三个基本特征：(1)后一种或者几种疾病的发生是由前一种疾病所引起的;(2)后一种疾病的出现具有突发性，即前后疾病之间不具有自然规律上的必然因果关系，只具有偶然的因果关系;(3)后一种疾病的出现并非由于医务人员的过失所导致。

　　(四)患方不配合治疗

　　患方不配合治疗是指因患者及其家属的原因延误诊疗而导致了不良后果。在医疗实践中，经常出现某些患者及其家属在医务人员诊疗护理过程中，不如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵守医嘱服药，不接受做必要的检查治疗等情况。因此，使得医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因，以至于延误治疗或者抢救时机，给病人自身造成不良后果。在这种情况下，由于医务人员不具有主观上的过失，因此不构成医疗事故，自然也就不应当承担法律上的责任。

云南美好

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月沉吟

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