鲍曼不动杆菌

天使小草

（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。

天使小草

鲍曼不动杆菌是一种常见的非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。

天使小草

鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。
科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。
感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中，肺炎发生率约为3%～5%。
临床表现
　　一、肺部感染 就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。
　　二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。
　　三、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。
　　四、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌菌血症。
　　五、脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。
治疗
考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有β-内酰胺类+氟喹诺酮类、β-内酰胺类+氨基糖苷类等。我个人首选的方案为头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（时间差攻击疗法），也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等）。
  3导致感染的危险因素
    由于鲍曼不动杆菌属条件致病菌，正常人群极少出现感染，因此，分析导致其感染的相关危险因素，制订相应的预防措施十分重要。
    3.1不合理使用抗生素
    发生鲍曼不动杆菌感染的病人大都曾接受过抗生素、激素以及免疫抑制剂及化疗药物的治疗。不合理使用抗生素，尤其是第三代广谱头孢菌素的滥用，能使机体自身菌群失调，鲍曼不动杆菌等条件致病菌在抗生素的选择压力下出现耐药，最终导致条件致病菌感染的发生［19］。滥用抗生素被认为是导致鲍曼不动杆菌感染的重要因素之一。
    3.2侵入性导管的使用和留置时间过长
    黄学裴等［19］调查指出，超过半数感染该菌的病人接受过全麻、导尿及引流等侵入性操作。各种侵入性导管及各种穿刺术破坏了机体的天然保护屏障，使之更易发生感染。机械通气被认为是导致ICU鲍曼不动杆菌感染的最危险的独立因素之一。气管插管容易导致呼吸道粘膜受损，大大降低了粘膜的防御功能，使寄居于口咽部或外源性的鲍曼不动杆菌得以直接进入下呼吸道而引起感染；加之呼吸机具有复杂的管道系统，难以进行彻底的消毒和灭菌，在含水、氧的环境中鲍曼不动杆菌更易于生长、繁殖，容易出现感染。
    3.3相关因素
    ①住院时间长：在ICU较长时间的住院使病人更多暴露于引发感染的危险因素中，较长时间的重症监护是鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素［19］。②原发病严重：陈吉泉等［20］人的研究显示，不动杆菌对免疫抑制的动物毒力相对增强。在病人原发病严重、自身免疫力降低或缺陷的情况下，不动杆菌的致病能力增强，易引起不动杆菌的感染。此外，鲍曼不动杆菌对于中性粒细胞、巨噬细胞有毒性作用，在与其它细菌混合感染时能增加其它细菌的毒力，更易于发生感染。③雾化吸入：国内外研究显示，雾化器在不同病人之间频繁交替使用，可能成为下呼吸道感染的重要传媒［19,21］。

4护理对策
    4.1加强专业知识的教育与培训
    在ICU、呼吸科等鲍曼不动杆菌易爆发性流行的护理单元，对全体医护人员、病人及其家属进行相关预防知识的宣教，为有效控制鲍曼不动杆菌的感染奠定知识基础。同时对医务人员进行抗生素的作用与滥用抗生素可能带来的危害等知识的系统教育，为抗生素的使用合理化、科学化奠定基础。此外，药效学、药物动力学的相关知识也应成为医护人员抗生素教育的重要内容之一。
    4.2对易感染人群作好保护性隔离
    由于鲍曼不动杆菌为条件致病菌，存在的环境很多。因此，应严格病房管理制度、降低病人陪护率、减少病房人流量，对易感人群做好保护性隔离以预防感染。
    4.3严格各项消毒灭菌措施
    加强医护人员的手部消毒及效果检测。医护人员的手消毒不严往往是导致交叉感染的主要原因之一，因此，对不同病人进行护理时应该严格执行洗手、戴手套等基本隔离措施，以防止交叉感染。严格各类医护用具的消毒灭菌工作，尤其是呼吸机、雾化器等重点设备更应该严格按照规定进行消毒灭菌。呼吸机管道应定期更换消毒及终末环氧乙烷消毒；雾化吸入器管道、面罩及液罐应“一人、一用、一消毒”，提倡使用一次性用品，防止因用具消毒、灭菌不力而导致的鲍曼不动杆菌感染；注意氧气流量表及吸氧管衔接处的定期消毒；每日消毒并更换湿化瓶及无菌蒸馏水。做好各类病房的空气消毒、监控工作，坚持做好ICU、呼吸科等重点单位的空气消毒工作；定期进行空气微生物监测及空调、空气净化器、湿化器等相关设备的消毒、微生物监控工作；制订相应的管理规定，如严格控制进入ＩＣＵ的人员和数量，进入ICU要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩并清洗双手，病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，保持室温24 ℃左右，用含氯消毒液拖地，3次/ｄ，拖把固定使用，用后洗净悬挂晾干备用；用消毒液擦拭桌椅床架，1次/ｄ；病人转出ICU后做好终末消毒处理等。
    4.4严格按操作规程进行各项医护活动
    对自身免疫力低下、抵抗力差的易感人群尤其应注意实行保护性隔离措施，在进行侵入性诊疗或监护活动频繁时，应尽可能减少对病人的损伤，减少或预防感染的发生。由于鲍曼不动杆菌广泛存在于任何环境中，因此，加强对病人及与病人密切接触的相关人员进行清洁卫生十分重要，包括及时、有效地清除病人呼吸道分泌物；定期使用漱口液，以有效减少不动杆菌在口腔内定植，重视其口腔、鼻腔、头发等部位的清洁。
    4.5增强易感人群的自身抵抗力、免疫力
    通过对高危人群基础疾病的积极治疗，加强营养、锻炼等增强易感人群的自身抵抗力、免疫力，并尽可能缩短住院时间是预防鲍曼不动杆菌医院感染的有效措施。此外，运用Orem的自护理论，努力提高病人的自护能力，也是预防不动杆菌感染的重要措施。
　本资料显示，鲍曼不动杆菌分布较为广泛，重症患者感染构成比前三位的依次是重症监护科、普外科和神经外科，但主要分布于呼吸道疾病，多数为重症监护病房，全院鲍曼不动杆菌感染的70.2%，标本来源以呼吸道标本为主，男性大于女性，50岁以上老人占85.1%，这与老年人呼吸道上皮细胞衰老、对痰液等异物的清除功能相对不足、易被鲍曼不动杆菌侵袭繁殖而发生呼吸道感染有关，也与长期抽烟对呼吸道产生的副作用有关，这些科室的患者属于不动杆菌感染的高发人群。不动杆菌是下呼吸道感染的主要病原菌，收治的患者大多患有严重的基础疾病，长期用药，身体和营养状况较差，免疫力低下，住院期间病情较重，住院时间长，侵入性治疗较多，如气管切开、气管插管、呼吸机、雾化器等，这些治疗措施破坏了机体的防御功能，使呼吸道的分泌功能减退、气管黏膜纤毛运动功能减弱、清除功能降低，不能及时排痰。
　3  护理措施
　　3.1  重视建立人工气道、呼吸机辅助通气患者的管理  此类患者由于气道开放，侵入性操作较多，呼吸系统抵抗细菌能力下降。所以此类患者床位分开，护理操作时应严格执行无菌操作，吸痰管专人专用，每次更换负压管道内有明显痰液污染时应及时更换。
　　3.2  规范洗手操作  用流水规范洗手，避免共用毛巾擦手。强化洗手制度落实，反复强调洗手的重要性，督促和教育医务人员加强洗手。严格六步洗手法洗手。在每张床边放置手消毒液和手套，以便医务人员交叉接触、诊疗、护理患者，防止病原的种植和传播。
　　3.3  加强病区管理防止感染  在床与床之间以床帘相隔，床头做好感染标志，床旁放置隔离衣，护士一切操作时均穿隔离衣，各种操作尽量集中进行，感染患者使用过的物品一律单独送洗消毒。患者出院或转出科后进行彻底终末消毒，病历夹、听诊器、手电筒、体温计、监护仪导线等所有用物均用1000mg/L含氯制剂擦洗后与床单位一起臭氧消毒30min后再用紫外线照射30min。
　　3.4  合理使用抗生素  为有效控制感染，而不破坏微生物的生态平衡，同时防止不良反应及耐药菌株的发生，在明确指征下选择适宜的药物，给药剂量和途径和疗程，必要时做微生物学及药物过敏试验，以尽快达到治疗的目的。
　　4  体会
　　鲍曼不动杆菌广泛存在于人体的皮肤、呼吸道、泌尿道、生殖道、肠胃道等，均可引起败血症、肺炎、泌尿系感染等，易引起医院感染的爆发和流行。因此，严密的防染制度、严格的管理体系、系统的护理措施、规范的护理操作、合理的临床用药，是减少或降低其发生的重要措施。鲍曼不动杆菌院内出现，一定要引起医护人员的高度重视，做好各项防护工作及隔离工作，以避免交叉感染，造成院内感染的流行。

蓝天の燕子

属于多重耐药菌。

sh20041163

需要接触隔离

渊仔77

恩，越来越可怕，我们要加强防护啊。

湖南冬梅

因此，按规范洗手和合理使用抗生素是医务人员应尽的职责。

2327650427

众人拾柴火焰高，互相学习、交流