上肢骨折的规范治疗

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潍坊医学院附属医院骨科 刘儒森　　　 写在课前的话 上肢骨折包括锁骨、肱骨、前臂、挠骨等的骨折，肱骨的骨折又分为肱骨干、肱骨外科颈以及肱骨髁上骨折。上肢骨折在全身骨折中占有较大的比例，发生率较高。通过本课件的学习，学员将能掌握锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、前臂骨折、挠骨骨折的临床表现与相应的治疗原则和方法。 一、锁骨骨折 （一）概况与临床表现 锁骨骨折约占全身骨折的6%，多见于青壮年和儿童。锁骨形状细长，位置表浅，呈S型。跌倒时手掌、肘部或者肩部着地，多引起中外1/3骨折。骨折类型多为横断骨折和斜断性骨折，儿童多为青枝骨折。 锁骨骨折处可以出现局部肿胀、畸形，骨折近端向上翘起，上臂及肩部下沉，儿童常因疼痛，将患侧伤臂靠在胸壁上，或用健手托住患侧的肘部，头常冲向于患侧，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位可以出现压痛，同时可以触及骨擦音以及锁骨的异常活动。锁骨中段骨折时容易合并有锁骨下血管和臂丛神经的损伤，查体时应该注意。X线正侧位片可以明确骨折的部位、类型和移位的情况。X线正位片不易发现骨折前后重叠移位，所以必要时要拍锁骨的切线位片。 （二）治疗原则 治疗原则包括如下几方面。首先，患肢悬吊适用于青枝骨折、不完全性骨折或者没有明显移位的骨折，三角巾悬吊患肢一到两周。第二，闭合复位外固定适用于有移位的骨折手法复位后，可以用八字绷带或者是石膏绷带固定4~5 周。第三，手术治疗适用于开放性的锁骨骨折，特别是合并于锁骨下血管、臂丛神经损伤的骨折，有喙锁韧带断裂的锁骨外1/3的移位骨折，陈旧性骨折骨不连；内固定方法可以根据骨折的类型和部位的不同，选择八字钢针固定，或者是钢板螺丝钉固定。 二、肱骨干骨折 （一）概况与临床表现 肱骨外科颈以下到肱骨髁上为肱骨干，骨折发生率约占全身骨折的3%到5%，多发于30 岁以下的成年人。按发生的部位可以分为上、中、下1/3的骨折。肱骨干中段后方有桡神经沟，有桡神经紧贴骨面行走，肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。 骨折断端的移位，受外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等诸多方面的影响。三角肌支点以上、以下的骨折其移位特点有何不同，其原因是什么？ 三角肌支点以上骨折，近端受背扩肌、大圆肌，胸大肌的作用，它可以出现向前内移位，远端则受三角肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉，向近端向外移位。而骨折位于三角肌支点以下者，近端由于三角肌的牵拉可以向前向外侧移位。远端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而造成重叠移位。 受伤后上臂骨折部位可出现疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑、患肢活动障碍。若合并桡神经损伤可以出现腕下垂，拇指不能外展，掌指关节不能主动伸直。前臂旋后障碍，肘关节伸直不受影响，手背桡侧皮肤感觉减退，或者消失。尤其是虎口区比较明显，因为虎口区是桡神经的感觉绝对支配区。查体可以触及骨擦音、骨擦感。X线片可以确定骨折的类型、移位方向。 （二）治疗原则 首先，肱骨被丰富肌肉所覆盖，所以有轻度短缩移位在外形上并不明显，对于功能也没有影响，因此不需要追求良好的复愈，而滥用手术，以免发生感染和骨折不愈合。其次，对于横断短斜，粉碎性骨折，采取手法复位夹板或者是石膏固定，对于螺旋性和长斜型骨折，手法复位可以采用小夹板固定。再者，对于肱骨的开放性骨折、骨折端看到有软组织、同一肢体多发骨折或者合并有桡神经血管损伤时要进行手术治疗，可以切开复位内固定。闭合性肱骨干骨折合并有桡神经损伤时一般采用非手术治疗，如2～3 个月桡神经无恢复现象，可以再行手术治疗。 三、肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈为肱骨大结节小结节移形为肱骨干的交界位置，是松质骨和密质骨的交界处。肱骨外科颈位于肱骨的解剖颈下2~3 cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可以合并有神经血管损伤。任何年龄都可以发生肱骨外科颈骨折，但以中老年妇女为多，尤其是骨质疏松者。外伤暴力是外科颈骨折的主要病因。肱骨外科颈骨折在临床上可以分为四类：即不移位骨折、内收性骨折、外展性骨折、粉碎性骨折。 （一）不移位骨折 不移位肱骨外科颈的骨折包括裂纹骨折和嵌插骨折。直接暴力作用下常导致裂纹骨折，间接暴力常导致嵌插骨折。这一类骨折的临床表现是肩部受伤后出现疼痛，肿胀，淤斑，关节活动障碍，近端压痛明显。肩部正位及腋位X线片可以明确骨折及移位的情况。这类骨折不需要进行手法复位，可以用三角巾悬吊上肢3~4 周即可以进行功能锻炼。 （二）内收性骨折 肱骨外科颈内收性骨折的受伤机制是跌倒时手掌或者肘部着地，暴力向上传导，撞击肩部，同时身体倒向前侧方，在这种间接暴力作用下，常引起内收性骨折。内收性骨折临床表现，肩部受伤后出现肿胀，疼痛，皮下淤斑，肩部呈内收位畸形，活动障碍。查体时可以发现肱骨上端压痛明显，有时能触及骨折的断端。 X线可以看肱骨头常有旋转，产生向前外方的成角畸形，或者是侧方移位。这类骨折的治疗主要是手法复位、外固定或者是手术治疗。 （三）外展性骨折 肱骨外科颈外展性的骨折，一般为间接暴力所引起，跌倒时手掌着地暴力向上传递，身体前倾，或者侧方倒地，若患肢处于外展位就容易发生这一类的骨折。肱骨外科颈外展性骨折的临床表现是伤后肩部疼痛、肿胀、淤斑、上肢活动障碍，检查时可以发现局部压痛明显。X线可明确骨折的移位情况，常见骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内向上移位，称重叠移位。治疗主要采用手法复位和外固定。 （四）粉碎性骨折 肱骨外科颈的粉碎性骨折，通常在强大暴力作用下，才能造成此类骨折，尤其是骨质疏松的病人、老年病人。这类骨折的临床表现，主要是症状体征同内收外展性骨折相同。X线片可以发现骨折的具体情况。 肱骨外科颈粉碎性骨折的治疗分以下几个方面：第一，严重的粉碎性骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，不能耐受手术者，可以用三角巾悬吊自然愈合，但可能因畸形愈合造成肩关节的活动障碍。第二，手法难以复位而且骨折端不稳定，可以采用手术治疗，术中注意同时修复肩袖的损伤，术后4~6 周逐渐开始肩关节的活动。第三，对年轻患者的严重粉碎性骨折，切开复位难以内固定时可以做尺骨鹰嘴外展位骨牵引，然后借助于手法复位小夹板固定，给予治疗。牵引时应该注意避免过度牵引，6~8 周后去除牵引，继续小夹板固定，并逐渐开始活动肩关节。 四、肱骨髁上骨折 （一）伸直性肱骨髁上骨折 多因为间接暴力引起，通常近骨折端向前下移位，远端向上移位。临床表现是受伤后出现肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，出现肘部向后突出，并呈半屈曲畸形。肘前方可以摸到骨折的断端。肘部正侧位X光片能够确定骨折移位的情况。这类骨折应该注意检查有无神经血管的损伤，同时应该注意前臂肿胀的程度。要注意腕部桡动脉搏动情况，远端的感觉及运动的功能，为治疗提供一些依据。 其治疗方法有以下几种。对于受伤时间短，局部症状轻，没有血液循环障碍者，可进行手法复位外固定；骨折部位肿胀炎症不能立即进行手法复位，应抬高患肢，进行耻骨鹰嘴牵引，同时加强手指活动，肿胀消退后再进行手法复位；对于手法复位失败、有神经血管损伤或者开放性骨折，污染不重者，应手术治疗。 对于伸直性肱骨髁上骨折，如果出现了严重的前臂的肿胀，手指主动活动障碍，被动活动产生剧烈的疼痛，手指皮温降低，感觉异常，我们应怀疑何种情况的发生？又应具体应采取哪些措施进行处理呢？ （二）屈曲性的肱骨髁上骨折 多因间接暴力引起，跌倒时肘关节暴力传导至肱骨下段导致骨折。临床表现是受伤后肘部疼痛、肿胀，肘后方凸起，皮下淤血，查体发现肘上方压痛，后方可以摸到骨折端，有骨擦感，可以听到骨擦音。X线片可以明确骨折的移位情况。骨折断端可以出现侧方移位，神经血管损伤较少。治疗原则与伸直性的髁上骨折基本相同。手法复位的方向相反，在肘关节屈曲时行外固定，4～6 周后开始肘关节屈伸功能训练。 儿童肱骨髁上骨折复位时容易出现肘内翻和肘外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中，自行矫正。如果畸形有加重的趋势，合并于功能障碍者，应在儿童发育到12～14岁时可以做肱骨下段的斜行截骨术给予矫正。术中应该注意桡神经和尺神经牵拉的损伤。 五、前臂双骨折 （一）概况与临床表现 尺桡骨干骨折主要是由直接暴力、间接暴力、扭转暴力三种暴力所引起。直接暴力往往导致同一平面的横行或粉碎性骨折，而且常伴有皮肤软组织的损伤，间接暴力首先是桡骨发生骨折，若残余暴力比较强大则通过骨筋膜传导引起低位尺骨的楔形骨折。扭转暴力常导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或者楔形骨折，多为高位的尺骨骨折和低位的桡骨骨折。前臂双骨折应该注意，有两种特殊的情况，一种叫孟式骨折，是尺骨上1/3骨折合并于桡骨头的破裂；再一种叫盖氏骨折，它是桡骨干下1/3骨折合并于耻骨小头脱位。临床表现是受伤前臂出现疼痛，肿胀、畸形和功能障碍。检查可发现骨擦音骨擦感和反常活动。X光片可以详细了解骨折的准确部位，骨折的类型和移位情况，以及是否合并有桡骨头脱位，或者是尺骨小头脱位。 （二）治疗 第一，手法复位外固定，尺桡骨双骨折若治疗不当可以影响前臂的旋转功能，因此复位时应该解剖复位，当作关节内骨折处理，防止畸形愈合，防止影响前臂的旋转功能。第二，切开复位内固定，对于手法复位失败，合并于神经血管损伤，多发性损伤，受伤时间短，伤口污染不重的开放性骨折采用手术治疗。直视下复位然后用加压钢板螺钉或者用髓内钉固定，并注意桡骨头脱位及下尺桡关节分离应该同时给予纠正。 六、桡骨远端骨折 （一）伸直性骨折 伸直性骨折也就是Colles骨折，常见于腕关节背伸位，前臂旋前，手掌着地时。临床表现为疼痛、肿胀，可以出现典型的畸形，侧面呈餐叉样，正面呈枪刺样。检查局部压痛明显，可有骨擦音骨擦感，腕关节活动障碍，X线平片可见骨折远端向桡背侧移位。主要治疗方法为手法复位外固定，严重粉碎性骨折或闭合复位失败时应切开复位。固定的方法有外固定架，钢板螺钉，钢针固定等。无论何种固定都需要早期进行手指的屈伸功能锻炼。 （二）屈曲性骨折 Smith骨折就是屈曲性的桡骨远端的骨折，是由于跌倒时腕关节屈曲和伸直性骨折正好相反，背部着地造成的桡骨远端的骨折。临床表现为腕部肿胀，活动受限。腕部压痛明显，可有与伸直性骨折相反的畸形，X线片可以显示骨折近端向背侧移位，远端向掌侧移位，远端向掌侧桡侧移位恰好与伸直性的骨折移位方向相反。Smith骨折的治疗以手法复位，夹板和石膏固定为主，复位手法与伸直性的伸直性骨折基本原则相同，但是复位的方向相反。复位后若极不稳定，或者难以复位时，需要行切开复位，钢板钢针内固定，或者是外固定架固定。 上肢骨折在诊治过程中应注意神经血管的损伤，如注意桡神经、正中神经、尺神经、肱动脉的损伤。术前查体一定要仔细，不要漏诊，否则后果严重。特别应该注意骨筋膜室综合症，这是骨折的一个严重并发症，严重者可导致功能损害。比如锁骨骨折，好发部位往往是锁骨的中外1/3，如果发生在中段，一定要注意有没有锁骨上动脉的损伤和臂丛神经的损伤，要给予及时处理，否则可能会导致难以补救的后果。