x医院门诊灌肠知情同意书

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门诊灌肠知情同意书

          患者或及家属，由于您                          经治医师建议您接受灌肠术，现就相关事项向您作一下介绍：
一、灌肠的目的：.
（ ）软化和清除粪便、解除肠胀气。
（ ）清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩作准备。
（ ）稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。
（ ）为高热病人降温
（ ）镇静、催眠及治疗肠道疾患

二、灌肠的基本过程及可能出现的异常情况：
灌肠是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助病人清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物，达到缓解症状、协助和治疗疾病为目的的方法，置管过程中可有轻微的疼痛及异物置入感。本项操作经多年的临床实践及广泛应用证实有很高的安全性,只要您能和我们积极配合,一般均能够顺利完成,但因病人健康状况,个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现下列情况：1、肠道损伤/穿孔出血。2、心脏疾患者诱发严重的心率失常。3、灌肠不成功，可能会阻塞，必要时重新置管4、邻近器官组织损伤。5、其他一些不可预知的情况。

三、灌肠过程中的配合要点：
1、灌肠过程中如有腹胀或便意时作深呼吸，以减轻不适。
2、灌肠过程中如感觉剧烈腹痛、心慌气急、出冷汗等不适症状时要及时告知医务人员。
3、若为保留灌肠的患者应按医务人员的指导保留灌入的药液，此有利于肠粘膜的吸收，达到理想的治疗效果。
4、灌肠后排便时要注意大便的色质量，如出现血便、腹痛等异常情况要及时的告知医务人员。

以上所述是在灌肠过程中可能出现的意外并发症及灌肠时要配合及注意的事项,患者或及家属对治疗知情同意书中内容已有了全面了解,同意由贵科施行该项治疗，愿意承担相应的风险和责任。

患者签字:                    或家属签字:                 签字者与患者的关系:
家庭地址:                         联系方式:
操作者签字:                      日期:         年     月     日