[size=11.0000pt]序号 | [size=11.0000pt]常见问题 | [size=11.0000pt]改进措施 |
| [size=11.0000pt]记录内容笼统模糊（如 “正常”“一般”“无异常”，无具体数据支撑） | [size=11.0000pt]1. 制定量化记录模板，明确需记录具体指标（如体温 36.5℃、血压 120/80mmHg、进食 200ml）；2. 禁用模糊表述，要求描述具体行为（如 “自主行走 50 米无不适” 而非 “活动正常”） |
| [size=11.0000pt]关键信息缺失（如漏记用药剂量、排便次数、情绪变化、异常症状处理） | [size=11.0000pt]1. 按 “基础体征 - 饮食睡眠 - 用药 - 活动 - 情绪 - 异常情况” 分类设计记录清单，必填项标注星号；2. 建立 “谁照护、谁记录、谁签字” 责任制，下班前双人核对关键信息 |
| [size=11.0000pt]记录不及时、滞后（如事后补记导致细节遗漏、数据失真） | [size=11.0000pt]1. 规定照护后 1 小时内完成记录，特殊情况（如突发不适）即时记录；2. 配备移动记录终端（如平板、专用 APP），支持现场录入，自动标注时间戳 |
| [size=11.0000pt]书写潦草、字迹难辨，或电子记录错字、漏字、格式混乱 | [size=11.0000pt]1. 推行电子记录为主、纸质记录为辅（仅应急备用），电子记录设置必填字段校验；2. 开展记录规范培训，明确书写 / 录入要求，定期抽查评分，纳入绩效考核 |
| [size=11.0000pt]异常情况记录不完整（仅记录 “出现不适”，未说明症状表现、处理过程、后续观察） | [size=11.0000pt]1. 制定 “异常情况记录模板”，要求包含 “症状描述 - 处理时间 - 处理措施 - 执行人 - 观察结果”；2. 需转诊的情况，额外记录转诊原因、接收机构、对接人及家属沟通情况 |
| [size=11.0000pt]记录缺乏连续性（如前一日记录 “睡眠差”，次日未跟进记录改善情况） | [size=11.0000pt]1. 建立 “问题追踪栏”，对异常情况、特殊需求连续记录至症状缓解或问题解决；2. 交接班时重点交接需持续关注的事项，记录在交接班日志中并签字确认 |
| [size=11.0000pt]照护措施与记录不符（如记录 “协助翻身” 但无翻身时间、频次，或实际未执行却虚假记录） | [size=11.0000pt]1. 关键照护行为（如翻身、压疮护理）设置 “执行 - 确认” 双签字流程；2. 定期调取监控（合规前提下）、询问老人及家属，核查记录真实性，虚假记录严肃追责 |
| [size=11.0000pt]记录格式不统一（不同照护人员记录风格差异大，项目顺序混乱） | [size=11.0000pt]1. 统一印发标准化记录表格或电子模板，明确项目顺序、填写规范（如日期格式 “YYYY-MM-DD”、时间 “HH:MM”）；2. 组织全员培训模板使用方法，确保记录形式一致 |
| [size=11.0000pt]隐私信息保护不当（如记录单随意摆放、电子记录无加密、非授权人员可查阅） | [size=11.0000pt]1. 纸质记录单存入带锁档案柜，电子记录设置分级权限（仅照护团队、医生、家属可查阅）；2. 记录中避免敏感信息过度披露，必要时使用代号标识 |
| [size=11.0000pt]缺乏个性化记录（如对失智、失能、慢性病老人，未针对性记录专项照护内容） | [size=11.0000pt]1. 按老人身体状况分类制定专项模板（如失智老人增加 “认知状态 - 行为表现 - 沟通反馈”，糖尿病老人增加 “血糖值 - 饮食禁忌”）；2. 结合老人照护计划，同步记录专项措施执行情况 |
| [size=11.0000pt]交接班记录流于形式，未明确需重点关注的老人及事项 | [size=11.0000pt]1. 设计交接班记录模板，包含 “重点关注对象 - 未完成事项 - 风险提示 - 特殊需求”；2. 实行口头交接 + 书面确认双流程，交接双方签字存档 |
| [size=11.0000pt]记录数据未有效利用（仅作为存档，未用于分析老人健康趋势、优化照护方案） | [size=11.0000pt]1. 每周汇总记录数据，分析饮食、睡眠、体征变化趋势，及时调整照护计划；2. 对高频异常情况（如反复便秘、睡眠障碍），组织多学科讨论优化干预措施 |
雨蓓老师 
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