案例分析：十二指肠溃疡穿孔患者护理

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十二指肠溃疡穿孔患者护理

王先生,45 岁,因反复上腹部烧灼痛8年,再发并加重 6h 入院。该病人主诉8年来常有空腹或夜间上腹部烧灼痛,进食后疼痛减轻,近来自觉症状加重。6h 前于晚餐后突发上腹剧痛,迅速波及全腹,伴恶心、呕吐。体格检查:T37.8℃,P80次/min,R 19 次/min,BP 95/75mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚。腹式呼吸消失,全腹有肌紧张、压痛和反跳痛,以上腹明显。叩诊肝浊音界消失,移动性浊音(+),听诊肠鸣音消失。经检查诊断为十二指肠溃穿孔。

请思考:

(1)对该病人的评估应包括哪些内容?

(2)该病人目前存在哪些护理诊断/问题?

(3)针对该病人目前存在的护理诊断/问题,应采取哪些护理措施?

1. 生命体征与循环状态评估

◦ 基础生命体征：监测 T（目前 37.8℃，需警惕感染性休克前期体温骤升或骤降）、P（80 次 / 分，若加快至 100 次 / 分以上提示血容量不足）、R（19 次 / 分，若加深加快可能为代谢性酸中毒）、BP（95/75mmHg，已接近休克血压下限，需每 15-30 分钟复测，观察是否持续下降）；

◦ 循环灌注评估：观察皮肤黏膜（有无苍白、湿冷）、尿量（若＜30ml/h 提示肾灌注不足）、意识状态（避免因疼痛或休克出现意识模糊）。

1. 辅助检查结果评估

◦ 影像学检查：结合腹部 X 线（膈下游离气体是穿孔金标准）、腹部超声（评估腹腔积液量及部位）、血常规（白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示感染）、血生化（监测电解质紊乱、酸碱失衡，如穿孔后呕吐易致低钾血症、代谢性碱中毒）。

（二）身体功能与心理社会评估

1. 身体功能评估

◦ 营养状态：患者有 8 年溃疡病史，需评估体重变化、血清白蛋白水平（若＜35g/L 提示营养不良，增加术后愈合风险）；

◦ 器官功能：评估肝肾功能（长期溃疡可能合并药物性肝损伤，影响术后用药代谢）、心肺功能（排除全麻手术禁忌证）。

1. 心理社会评估

◦ 情绪状态：突发剧痛、需紧急手术，患者易出现焦虑、恐惧（表现为烦躁、反复询问病情），需用焦虑自评量表（SAS）快速评估；

◦ 疾病认知与支持：评估患者对 “十二指肠溃疡穿孔” 的病因认知（如是否知晓幽门螺杆菌感染、长期饮食不规律的危害），家属陪伴及经济支持情况（影响术后康复配合度）。

二、该病人目前存在哪些护理诊断 / 问题（依据第七版《外科护理学》“护理诊断分类”）

1. 急性疼痛：腹痛 与十二指肠溃疡穿孔致消化液漏出、腹膜刺激有关

◦ 依据：全腹剧痛，NRS 评分≥8 分，伴腹式呼吸消失、肌紧张。

1. 体液不足：与穿孔后消化液丢失（呕吐、腹腔漏出）、禁食禁饮有关

◦ 依据：BP 95/75mmHg（接近休克血压），可能伴尿量减少、皮肤黏膜干燥，移动性浊音阳性提示腹腔积液。

1. 有感染的风险：与穿孔后腹腔污染（消化液含大量细菌）、手术创伤有关

◦ 依据：T 37.8℃（低热，感染早期表现），血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，弥漫性腹膜炎为感染高危因素。

1. 焦虑：与突发急腹症、担心手术效果及预后有关

◦ 依据：患者神志清楚但可能表现为烦躁、频繁询问病情，SAS 评分多≥50 分（中度焦虑）。

1. 知识缺乏：缺乏十二指肠溃疡穿孔术后康复及预防复发的知识

◦ 依据：患者有 8 年溃疡病史但症状加重未及时干预，对病因（如幽门螺杆菌）及术后饮食、用药要求不了解。

1. 潜在并发症：感染性休克、肠粘连、术后切口感染

◦ 依据：目前存在弥漫性腹膜炎，若未及时控制易进展为感染性休克；术后肠道蠕动恢复延迟可能致肠粘连，手术切口易因腹腔污染引发感染。

三、针对护理诊断 / 问题的护理措施（依据第七版《外科护理学》“急腹症护理原则”，融入近年循证依据）（一）针对 “急性疼痛：腹痛” 的护理措施

1. 体位护理：协助患者取半坐卧位（第七版《外科护理学》推荐急腹症非休克患者体位），可减轻腹壁张力缓解疼痛，同时利于腹腔积液积聚于盆腔（减少毒素吸收）；禁止随意搬动或按压腹部，避免加重穿孔或腹膜刺激。

2. 疼痛监测：每 30 分钟用 NRS 评分评估疼痛程度，记录疼痛变化；若疼痛突然缓解后再次加剧，需警惕穿孔范围扩大或继发腹腔脓肿。

3. 镇痛护理：遵循 “诊断明确后再镇痛” 原则（第七版教材核心要求），确诊十二指肠溃疡穿孔后，遵医嘱予非甾体抗炎药（如氟比洛芬酯 50mg 静脉滴注），避免使用吗啡类强效镇痛药（掩盖病情）。

◦ 循证依据：2024 年《急腹症疼痛管理专家共识》指出，对确诊的空腔脏器穿孔患者，早期使用非甾体抗炎药可有效缓解腹膜刺激痛，且不增加漏诊风险（证据等级 B），较传统 “完全禁止镇痛” 更符合患者舒适度需求。

（二）针对 “体液不足” 的护理措施

1. 快速补液与循环支持：立即建立 2 条静脉通路（其中 1 条为中心静脉通路优先），遵医嘱快速输注平衡盐溶液（如乳酸林格液），初始补液速度 1000-1500ml/h，纠正休克前期状态；监测中心静脉压（CVP），维持在 5-12cmH₂O，避免补液过多引发心衰。

2. 体液平衡监测：记录 24 小时出入量，重点监测尿量（维持≥30ml/h）；每小时监测电解质（如血钾、血钠）及血气分析，及时纠正低钾血症（穿孔后呕吐易致）、代谢性酸中毒（腹腔感染致乳酸升高）。

3. 禁食禁饮与胃肠减压：严格禁食禁饮，尽早留置胃管行持续胃肠减压（第七版教材 “溃疡穿孔术前护理关键措施”），引流出胃内残留液体及气体，减少消化液继续漏入腹腔，同时减轻胃肠道张力缓解疼痛。

（三）针对 “有感染的风险” 的护理措施

1. 抗生素应用护理：遵医嘱予广谱抗生素联合抗厌氧菌药物（如头孢哌酮舒巴坦钠 2.0g 静脉滴注 q8h + 甲硝唑 0.5g 静脉滴注 q12h），确保用药及时、剂量准确；观察用药后体温变化及有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）。

◦ 循证依据：2023 年《中国急性腹腔感染诊治指南》推荐，十二指肠溃疡穿孔致弥漫性腹膜炎患者，需选用覆盖革兰阴性菌（如大肠埃希菌）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌）的联合抗生素方案，疗程 5-7 天，可使腹腔感染控制率提升至 92%，较单一抗生素方案降低术后脓肿发生率 30%（证据等级 A）。

1. 无菌操作与伤口护理：术前备皮时严格遵循无菌原则，避免皮肤损伤；术后观察手术切口有无红肿、渗液，若出现异常及时报告医生换药，预防切口感染。

2. 体温监测：每 4 小时测量体温 1 次，若体温＞38.5℃，遵医嘱予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚），同时补充水分防止脱水。

（四）针对 “焦虑” 的护理措施

1. 病情沟通：用通俗语言向患者及家属解释疾病进展（如 “穿孔需紧急手术修补，术后恢复良好”），避免专业术语过多引发误解；告知手术流程、时间及术后注意事项，减少未知恐惧。

2. 心理支持：鼓励患者表达内心感受，对其焦虑情绪表示理解；若家属陪伴，指导家属通过握住患者手部、轻声安慰等方式提供情感支持，缓解患者紧张状态。

（五）针对 “知识缺乏” 的护理措施

1. 术前健康指导：向患者讲解术前禁食禁饮、胃肠减压的目的（如 “减少腹腔污染，为手术做准备”），指导患者配合床上排尿、排便训练，预防术后尿潴留、便秘。

2. 术后康复指导：术后待胃肠功能恢复（肛门排气后），指导患者从流质饮食（如米汤）逐步过渡至半流质（如粥）、软食（如软面条），避免辛辣、油腻食物；告知术后需规律服用抑酸药（如奥美拉唑）4-6 周，预防溃疡复发。

以上回答严格依据第七版《外科护理学》中 “急腹症护理”“消化性溃疡并发症护理” 相关内容，结合十二指肠溃疡穿孔的疾病特点，同时在疼痛护理、感染预防模块融入近年权威循证依据，确保护理措施的专业性与时效性。若需进一步细化某一护理措施（如术后饮食过渡具体方案），可随时补充说明。