降低住院患者静脉输液使用率—积极干预向过度输液说“不”解读专家

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四、国家医疗质量安全改进目标权威解读④降低住院患者静脉输液使用率—积极干预向过度输液说“不”解读专家：
国家药事管理专业质控中心主任颜青

1.从数据看风险根据《国家药品不良反应监测年度报告（2019年）》的数据，在2019年药品不良反应事件报告中——按照给药途径统计，注射给药占总不良反应报告的62.8%，其中静脉注射给药占总注射给药不良反应报告的92.5%。可见，超过一半的不良反应报告来自静脉注射给药途径。按剂型统计，注射剂占63.3%，严重不良反应报告中注射剂占74.3%，以过敏反应或过敏样反应为主。在所有注射剂的不良反应报告中，化学药品注射剂占86.9%，排名前3位的药品类别是抗感染药、肿瘤用药，以及电解质、酸碱平衡、营养药；中药注射剂的不良反应报告占9.1%，排名前3位的药品类别是理血剂、补益剂和开窍剂。2019年，我国医疗输液使用量为105亿袋，相当于每人每年使用7.5袋输液，远高于国际上2.5~3.3袋（瓶）的平均水平。另外，输液的质量标准、包装材料、注射剂的配伍、操22作环境和过程等，也会影响静脉输液的疗效和安全性。国家卫生健康委医政医管局连续几年发布的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液使用率在90%左右，二级医院高于三级医院，因此需要采取综合措施，降低住院患者静脉输液使用率，维护医疗安全和患者权益。

2.管理有三个突出问题静脉输液过度使用。导致这一现象的主要原因是，许多患者和部分医护人员对静脉输液抱有较高的治疗期待，总认为无论什么疾病都可以采取输液治疗，认为输液能够取得比其他治疗方式更有效和迅速的治疗效果。有些患者认为，住院如果不输液，就没有得到有效的治疗；有的医生认为静脉用药起效快，又可以增加医疗收入，对静脉用药指征把握不严。这造成住院患者静脉输液使用率一直较高。静脉用药调配过程欠规范。调查显示，2019年三级、二级公立医院建立静脉用药调配中心的比例分别为48%和8%，多数医疗机构静脉输液的调配是在开放式或半开放式的环境中完成的，空气中浓度相对较高的粉尘、微粒等，增加了输液安全风险。

静脉输液治疗管理体系不完善。缺乏静脉输液的临床应用指导原则和合理性评价标准，多数医疗机构尚未建立静脉23输液管理工作组及相应的工作机制和奖惩制度，未开展静脉输液合理应用的培训，对静脉输液的不合理应用未进行有效的干预。我国从20世纪50年代开始，临床静脉输液治疗经过不断发展，静脉给药安全性已大大提高，但仍存在着为数不少的输液反应等风险，不合理的配伍、患者静脉输注过程缺乏管理等更是屡见不鲜，特别是公众不知道过度输液带来的危害将是缓慢、长期的。
从2012年起，在国家医改政策的推动下，一些医院取消门诊输液以控制静脉输液在门诊的不合理应用。从2014年起，安徽、江苏、浙江、江西等省相继发文加强对门诊输液的管理，此后，许多二级以上医院陆续取消门诊输液，减少了注射剂在门诊的不合理应用。近日，国家卫生健康委发布《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》，这是我国首次从国家层面提出年度国家医疗质量安全改进目标。其中“降低住院患者静脉输液使用率”在十大目标之列，七项核心策略的提出也是首次系统地将静脉输液的质量安全管理落到实践层面。

“降低住院患者静脉输液使用率”对于患者安全管理有着重要意义。3.医疗机构可以做些什么医疗机构应建立静脉用药治疗管理体系，成立静脉输液管理小组，制定符合本机构实际情况的临床输液安全管理制24度。将住院患者静脉输液使用率纳入医院管理的目标责任制，建立本机构静脉输液治疗的监测及评价机制，定期对本机构静脉输液数据进行分析、反馈。制定《静脉输液临床应用指导原则》，明确使用输液的临床指征和不必要使用输液的临床指征。世界卫生组织提倡“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则，临床治疗应当遵循合理用药原则，严格掌握静脉用药的指征。开展静脉输液使用情况调研，分析各类静脉输液药品的使用现状，在调研分析的基础上制定各种静脉输液药品的使用规范，指导临床合理选择静脉用药。

例如，2020年国家卫生健康委办公厅发布的《质子泵抑制剂临床应用指导原则》中明确规定，质子泵抑制剂注射剂的适应证为：①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；②应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；③预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；④作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾综合征。同时规定“对于轻、中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好转后转为口服治疗。

”在对静脉输液使用情况进行调研的基础上，药师应该开展更专业的静脉输液使用情况评估，对包括静脉输液过度使25用在内的不同类型的药物滥用问题、对重点药物开展专项点评，如抗菌药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养制剂及中药注射剂等。针对点评中发现的问题进行干预，使静脉输液质量得到持续改进。医疗机构应强化对医师、药师、护士等相关人员的培训，提倡基于循证医学证据的疾病诊疗指南，严格掌握静脉输液适应证，减少不必要的应用。面向广大公众，积极开展普及合理使用输液知识的宣传教育活动，纠正患者长期形成的过度依赖输液给药方式的误区。