医院用药异常的报告（耶鲁纽黑医院）

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耶鲁纽黑文医院用药差异报告
第1节。
患者年龄：      从业者/员工参与     事件发生的时间和地点

护士     药剂师     普通员工     医生    技术员      代理/合同   学生    其他    旅行者    其他
一周中的一天：   星期一    星期三     上午 或者 下午

单位/地点
涉及的药物和剂量

怎么了？
（差异类型）
说出所涉及的每种药物：


不正确。。。
病人药
物
剂量
路线
配方IV率

四种解决办法
时间到了
当标准（如血压、血糖、疼痛）不 符合时
给予额外剂量（例如，超过 预定剂量，或停止日期后或 付款交单后给予的剂量） 在有记录的药物过敏的情 况下
剂量省略了
其他：
1.药品订购及路线：（圆一）
给药及路线：
注射静脉注射IMSCPOPR
注射静脉注射IMSCPOPR
受影响的DOSES数量：
2.药品订购及路线：（圆一）
给药及路线：
静脉注射静脉滴注IMSCPOPR的数量
注射静脉注射IMSCPOPR
DOSES影响：

第6款。 事件描述（方差的原因）
1. 在你看来，这件事为什么会发生？ 请具体，并参考下面的示例描述。
差异：呈现(例如，订单不完整或不清楚，规定的数量
过多等。 )
转移(例如，在错误的病人上输入订单，在时间表修订期间更改订单内容，错误地将口头订单输入MAR。 )
分散(例如，药物标签错误，医药车储存错误的药物，从医药车中提取错误的药物，不准确的剂量计算等。 )
管理(例如，药物标签读错或不读，先前的剂量给出，但没有图表或图表不正确，病人ID带没有验证，病人没有在单位
等。 )
监测(例如，不准确的病人体重记录、必要的测试或程序没有订购、测试/程序没有订购、测试/程序结果被误解、测试
/程序结果图表不正确或没有图表、个人资料或新订单审查失效等。 )
说明：
第7款。 促成因素
在你看来，是否有因素使这一事件难以预防或发现？ 请具体说明，并参考以下说明：
相关因素：
产品(例如，不清楚的制造商标签，“声音相似”的药物名称，外观相似的包装，省略或误用前缀或后缀，如
“FOS”苯妥英或地尔硫卓“CD”等。 )。
药物使用系统(例如，并排储存看起来相似的药物，缺乏标准化的实践，竞争干扰等。 )
其他
说明：
第8款。 事件的严重性
使用您最好的判断，请评估这一事件的严重性：
◆ 有能力引起药物使用差异的情况或事件
◆ 差异发生，但在它到达病人之前被检测到-几乎错过
◆ 方差发生，到达患者，但未造成伤害或不太可能造成伤害
◆ 差异将需要额外的病人监测，但不太可能导致生命体征的变化或病人的伤害
◆ 差异需要干预，并造成或可能造成暂时的病人伤害
◆ 差异造成或可能造成患者暂时伤害和住院时间延长
◆ 方差造成或可能造成永久性患者伤害
◆ 差异导致了近死亡事件（例如过敏反应、心脏骤停）
◆ 差异导致或促成患者死亡
第9款。 你的评论
在你看来，是否有改进或改变可以帮助防止类似事件再次发生？
说明：
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