《重症监护病房医院感染预防与控制规范》护理相关要点解读

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《重症监护病房医院感染预防与控制规范》护理相关要点解读[color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]王力红等 [color=var(--weui-LINK)][url=]中国护理管理[/url]

重症监护病房（ICU)的专业特点客观上决定了它是一个众多医院感染危险因素高度集中的场所，在提高危重症患者抢救成功率的同时，必然存在相关的隐患——医院感染。

众多医院感染高危因素的聚集存在使得ICU患者发生医院感染的概率大大增加。2016年，国家卫生计生委颁布了《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（以下简称《规范》），并于2017年6月1日开始实施。《规范》的颁布，明确规定了各级综合医院重症监护病房在医院感染防控方面的各项要求，规范了各级综合医院开展重症监护病房诊疗活动的工作准则，填补了国内重症监护病房医院感染防控工作无标准可依的空白。

临床医护人员是医院感染防控工作制度和措施落实的执行者，是医院感染防控的前哨力量，而护士又是接触患者频次最多、接触患者时间最长的医务人员群体。因此，在护理工作中如何保障医院感染的防控措施到位是医院感染防控工作的关键，护理工作中医院感染防控工作的质量将直接关系到医院感染防控的效果。

现将《规范》中与护理工作相关的要点介绍如下。

医院感染“零容忍”意识

1.让医院感染“零容忍”的意识深入人心

ICU作为医院感染的高发科室，医护人员应常常思考“为降低医院感染的发生我们还能做些什么？”，在实施每一项诊疗措施时，也应时时思考“本次操作是否会造成交叉感染？”。ICU应全方位开展医院感染防控知识培训，树立医院感染“零容忍”的意识，营造患者安全文化的氛围。《规范》要求，应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工作人员，包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等，应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。一线ICU护士往往缺乏系统的医院感染防控知识的培训，缺乏循证的感染控制意识，这将导致感染防控措施落实不到位，因此必须加强宣传与培训。其形式可根据护士工作的特点，理论结合实践，采取集中理论培训、现场带教等多种方式以取得实效。

2.健全管理体系为医院感染防控提供组织保障

《规范》要求，ICU应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。医院感染管理小组成员应发挥好自己的职能，负责本科室医院感染管理的各项工作，监督本科室人员对各项医院感染管理规章制度的执行情况，发现问题及时整改，从而保证科室内部医院感染防控工作有组织的开展，为医院感染防控提供组织保障。医院感染兼职人员可随时对医院感染防控措施的执行情况起到提醒和监督作用，保障医院感染防控措施的有效落实。管理小组应定期研究ICU医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案，使医院感染防控工作得到持续改进。

3.完善规章制度为医院感染防控提供制度保障

《规范》要求，应制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。护理管理制度的制定/修订应参照医院感染管理相关的法律、法规、标准及指南等，同时结合本机构的实际情况。制定具体医院感染防控措施时，也应针对本科室医院感染的实际高危因素，保证其有效性和可操作性。措施和制度一旦出台，重要的是提高执行力，每一位护理工作者在临床实践中均应遵守，并应有相应的职能部门予以监督及反馈。

4.人力资源充足是防控医院感染的有力保障

《规范》要求，ICU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员，ICU专业医务人员应掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，掌握医院感染预防与控制知识和技能。护士人数与实际床位数之比应不低于3∶1。

调查结果显示，目前我国ICU护士人数与床位数之比在3∶1以上的医院不到10%（12/127）。护理人员配备不足会引起护理工作负荷过重，造成护理操作不规范、院感防控措施落实不到位，进而导致危重患者护理质量下降；护理人员的工作繁忙也会造成手卫生依从性低、不能有效执行隔离患者的隔离措施等，增加了医院感染发生的风险。美国波士顿哈佛公共卫生学院的研究证实，护理人力资源与患者住院日、医源性泌尿系统感染率、医源性呼吸道感染率、压疮发生率和抢救失败率等指标高度相关。

医院感染风险评估意识

ICU作为医院感染防控的重点部门，其住院患者存在多重医院感染的潜在风险。《规范》要求应遵循WS/T 312开展医院感染的监测，而《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009)中也明确指出要对ICU患者进行病情评估。APACHE II评分结果是医院感染较为稳定的预测指标。因此，在ICU医院感染预防控制中应重点关注APACHE II评分＞15分的患者，早期实施医院感染预防措施，积极治疗原发疾病，合理使用敏感抗菌药物，注意改善患者营养状况、提高免疫水平，并尽量缩短患者的住院时间，有利于控制和减少医院感染的发生。

另外，ICU的建筑布局、人员管理、环境设备、医院感染病例监测等也与医院感染的发生及暴发流行风险密切相关。赵霞等应用头脑风暴法结合风险矩阵量化评估法对ICU医院感染进行半定量风险评估，结果显示未及时发现和上报医院感染暴发事件为ICU医院感染控制的重大风险；在人员配备和管理相对不足、医护人员标准预防和手卫生依从性差以及空气消毒设备未实施有效维护、感染与非感染患者不能有效分区安置等情况下存在多处中度风险点；医疗分区不明确、存在洁污交叉、手卫生设施不足、未做到有效的口腔护理、无留置导尿指证患者留置导尿管等为一般风险。以上风险多数与护理工作直接或间接相关，故护理人员应在临床实践工作中加强医院感染风险评估意识，减少患者感染风险，防患于未然。

医院感染隔离预防意识

1.标准预防

标准预防是预防医院感染的基础有效措施。《规范》要求，医务人员应采取标准预防，防护措施应符合《医院隔离技术规范》（WS/T 311）的要求。所谓标准预防，即基于患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）及破损的皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施，包括手卫生以及安全注射，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，也包括穿戴合适的防护用品处理患者所在环境中污染的物品与医疗器械，对重复使用的物品与医疗器械每患用后正确清洁及消毒或灭菌后备用。护理人员是接触患者最多的临床一线工作人员，除完成多种护理操作外，还负责患者的隔离安置与用物的处理，因此应将“标准预防”贯穿于所有护理工作中的始终，这也是护理人员职业防护的重要措施。

安全注射是指注射不伤及接受者和提供者，并且保证所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保提供安全注射所需条件，并坚持遵守安全操作规程。多数经血液传播疾病，例如乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等感染性疾病的治疗困难，预后差，无论医护人员还是患者，一旦感染会给工作和生活造成不可挽回的损害。因此预防利器伤是预防医护人员感染经血传播疾病的重中之重，护理工作中的安全注射是预防利器伤的重要措施。另外，ICU医护人员预防自身被感染的重要措施还包括疫苗接种。ICU介入性诊疗操作较多，医护人员血液和体液暴露的风险增高，我国乙型肝炎的患病率较高，接种乙肝疫苗是预防经血传播的乙型肝炎的有效方法。然而，2016年全国ICU医院感染防控调查结果显示，ICU工作人员岗前进行乙肝疫苗接种的医院仅占37%。

因此，ICU护理人员应加强“标准预防”的医院感染防控意识，一方面预防患者的交叉感染，另一方面也要注重护理人员的职业防护，在保障患者安全的同时，也保证自身的职业安全。

2.根据疾病的传播途径采取相应的隔离与预防措施

《规范》要求，ICU应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；在“标准预防”的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播等），采取相应的隔离与预防措施；护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。

众所周知，ICU医院感染预防和控制要点就在于预防交叉感染，其主要措施就是切断传播途径。所以，作为守护患者的一线护理人员，应增强对感染性疾病传播途径的认识，树立根据传播途径采取有针对性的隔离预防措施预防疾病传播的意识。例如，对开放性肺结核患者实施空气隔离，应佩戴医用防护口罩；而对多重耐药菌感染患者则需要进行接触隔离，加强手卫生依从性和环境物表的清洁消毒等。

另外，某些专科ICU会收治一些免疫功能缺陷的患者，例如大面积烧伤患者、器官移植患者等，或某些特殊疾病患者需要使用大剂量激素或免疫抑制剂治疗，导致患者免疫功能低下，易发生感染性疾病。在治疗和护理此类患者时，医护人员应有保护患者免受感染的意识，对其实施保护性隔离，避免环境媒介中的病原体的传播和入侵。

3.环境和物体表面的清洁和消毒

《规范》要求，ICU医疗区域的物体表面和患者床单元应每天清洁消毒1～2次，达到中水平消毒；床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染应随时更换；便盆及尿壶应专人专用，每天清洁、消毒，腹泻患者的便盆应一用一消毒，也可使用专用便盆清洗消毒机一用一消毒。护理人员应重视医疗环境和物体表面的清洁消毒，使其达到医院卫生标准要求，减少环境病原体载量，降低患者感染风险。

器械相关感染防控意识

ICU作为侵入性诊疗操作集中的场所，也是各种体内留置器械使用率最高的科室，这些器械的使用一方面起到了抢救危重症患者的作用，同时也伴随着开放了病原体入侵通道，增加了患者感染的风险。呼吸机、中心静脉导管、导尿管是ICU患者最常用的几种侵入性医疗器械，呼吸机相关肺炎（VAP）、中心导管相关血流感染（CLABSI）和导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）是ICU医院感染防控的重点环节，《规范》也专门规定了VAP、CLABSI、CAUTI几类器械相关感染的预防和控制措施。护理人员应遵从规范、指南和专家共识，结合临床一线的实际工作，制定本医院、本ICU预防和控制器械相关感染操作的标准操作规程（SOP），提高意识，改变行动，预防器械相关感染的发生，提高抢救成功率。

总之，卫生行业标准是规范医疗行为的准则，临床医护人员应认真学习，并根据标准修订本机构的相关制度及操作规范，最重要的是落实到临床实践中去，提高医疗质量，保障患者安全。

本文节选自《中国护理管理》2017年第6期特别策划栏目。

作者：王力红、赵霞、赵会杰、韩斌如、应波、王欣然、王硕。

单位：首都医科大学宣武医院

参考文献：略