【连载】临床医疗护理伦理案例讨论分析（二）

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临床医疗护理伦理案例讨论分析连载（二）

案例十一

【经过】
患尹李某,女,14岁。现测ｉＱ在２５一３０之间，这是出生５个月时由于车祸导致大脑受损造成的智力严重低下，只相当于１一２岁的水平，但外貌比较漂亮。因不能独立生活，被姥姥带去与其同住.李某、现已到青春期，每次月经期间疼痛难忍，而且无法应付这种情况以使自己保持清洁。姥姥想解除孩子月经期间的痛苦，也想保护她以后不会被强奸怀孕，于是来某医院寻求子宫切除术.
【讨论话题】
试问：作为医生，你是否会为其提供帮助?
【分析】
1.子宫切除手术是否实施对一个女性来说是至关重要的，李某无明显的手术指征，似乎不能满足手术的要求。尤其是患者还未成年，此类手术更需要慎重。
2.考虑到患者的智商水平很低，难以应付月经期间的不适，也不会保护自己,因此，家属的要求还是可以理解的。
3.本着为患者谋利益的原则,在此特殊案例中为患者提供子宫切除术，从道德上说还是可以的。

案例十二

【经过】
患者王某，女，３０岁末婚怀孕。孕３９周因胎膜破裂而住院。医生检查发现羊水中已有胎粪，胎儿心跳２１０次／分，这表明胎儿在宫内处于窒息状态，于是医生决定剖宫产，但遭到患者和家属的拒绝，因患者不愿意在以后结婚时让丈夫知道其生育过。医生认为应让胎儿安全地分娩下来，于是又力劝患者，但仍未奏效。
【讨论话题】
试问：此时医生应该如何决策？
【分析】
1.如果孕妇自身的生命和胎儿的生命都同时受到威胁，医生积极挽救母子的生命，力劝患者和家属进行剖宫产，一般来说患者和家属是会同意的。
2.该案例中，孕妇本身的生命尚未受到威胁，医生应尊重孕妇和家属的选择权，采取一切措施让其自然分娩，并尽量保全胎儿的生命，一旦胎儿生命不能保全，其后果孕妇和家属自负。
3.从伦理上说，在胎儿利益和母亲利益及自主性发生冲突时，应优先满足后者。

案例十三

【经过】

患者王某，男，７７岁，农民。因肺癌入院治疗。入院后进一步检查发现已扩散至身体其他部位，于是医生只有采取放疗和化疗相结合的方法，同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可多延长几个月生命，但病人拒绝继续治疗，因为这样会花掉老两口所有的积蓄，患者想让妻子用这笔钱作为养老费用。而妻子则恳请医生坚持为老伴治疗。此时，医生却拿不定主意了.

【讨论话题】
试问：你作为医生将如何抉择？

【分析】

我国,病人的自主性并不是决定继续治疗的主要因素,家属的意见也同等重要.该案例中,老两口间深厚的感情使医生不知应该按谁的意愿行事,在情理上,应为患者治疗,但在经济上又应患者花掉过多的费用,而使老伴日后的生活无保障,况且患者又无法康复。因此，医生应尽    其所能采取最经济的、相对能尽量延长患者生命和减轻痛苦的支持疗法，让患者能和老伴多生活一段时间，而且又不至于让者伴日后生活无保障。

案例十四

【经过】
患者李某，男，５７岁，离休干部。因喉癌住院。住院后他告诉医生：“如果肿瘤已到晚期，不要告诉我任何关于我将要死亡的消息，只要能让我舒适即可，也不要做更多的抢救。”并且立下字据，交给医生。因此，当患者病情垂危时，医生未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物。但家属希望尽量延长病人的生命，并使用一切抢救、治疗手段。此时，患者神智已不清醒，面对家属的强烈要求，医生感到无所适从。

【讨论话题】

试问：此时医生应该怎么办？

【分析】

1.病人在清醒时立下的字据具有法律意义，应该受到尊重。但家属希望尽量延长病人的生命，这也是可以理解的。

2.考虑到卫生资源的缺乏，患者既然已到癌症晚期，使用高技术抢救、治疗只是延长病人的痛苦；不进行抢救和治疗，对患者、他人均是有益的，这也是对病人自主，性的尊重。医生应向家属解释清楚，必要时可以出示病立下的字据。

案例十五

【经过】

某医院内科病房，治疗护士误将甲床病人的青霉素注射给乙床，而将乙床病人的庆大霉素注射给甲床病人。当她发现后，心理十分矛盾和紧张，并对乙床病人进行严密观察而没有发现青霉素过敏反应。该护士原想把此事隐瞒下去，但反复思虑还是报告给护士长，同时作了自我检查。

【讨论话题】
请对治疗护士的行为进行伦理分析，并说明应否告诉病人真相。

【分析】

治疗护士未遵守“三查七对”制度，而且发生差错后又未及时报告给护士长或主管医生做好应变准备，她虽然严密观察，但万一出现过敏反应也会影响对病人的抢救，因此违背了认真负责的道德规范，不尊重病人的生命价值。万幸的是病人没有出现过敏反应，而且由于良心发现，她告诉了护士长并作了自我检查，这也是好的转变。差错发生后是否告知病人真相，可有三种选择：一是不告诉病人真相，也不补上应注射的药物，这样可以避免护患纠纷，但对病人的治疗有一定影响，这不足取；二是不告诉病人真相，补上应注射的药物，这样病人容易生疑，为此护士就要说假话，有违于诚实的道德原则告知病人，并补上应注射的药物为佳，这样虽然有发生护患纠纷的可能，但只要护士诚心地作自我批评，相信病人是会原谅的。

案例十六

【经过】
患者宋某，男，５６岁，农民。因左小腿丹毒复发到某医院就诊,医生给他开了价格较贵的新抗生素,患者要求改用过去复发有效而便宜的青霉素,因此,医生不耐烦的地说:是你说了算还是我说了算?难这我还会害你!患者无奈,只好百思不解的离去。
【讨论话题】
请对医生的言行进行伦理分析。
【分析】
1.在治疗中医生有处方权,病人也有知情选择权,此案例中医患权利发生了冲突,当然医生并非有意害患者,而患者的要求也并不过分,此时,医生应耐心解释使用新抗生素的原因,争取让病人接受,但是,医生不仅没有说明原因,反而运用职权让患者接受,这是不尊重患者的权利的表现。
2.在市场经的条件下,有些医生出于经济利益的考虑,使用价格昂贵的进口药或新药,对传统有效而便宜的药物不屑一顾,该案例不排除这种可能性,当然也不能排除医生担心青霉素耐药而使用新抗生素的可能性。

案例十七

【经过】
患者周某,女,35岁,在某医院妇产科就诊,医生问病人,你怎么不舒服?病人回答:我没有什么不舒服,然后,患者看了看周围的病人,接着小声说:厂医务室在普查时说我可能得了性病,让我速到医院检查和治疗,医生又问,你怎么得上了性病?病人回答我也不知道,我素来是个规矩人!医生冷笑着说:不知道!好吧,上床检查检查看,围观的病人笑了,病人满脸通红地上床接受检查。
【讨论话题】
请对医生的言行进行伦理分析。
【分析】
患者是否患本性病尚不清楚，而医生顺着厂医务室的可能诊断进行问诊，并且当着围观的病人采取讥笑和触动隐私的行为是不当的，即使是真正的性病患者也不能如此。医生诊治疾病，应当让其他病人回避，避免病人参与“会诊”。该案例有病人围观，而且病史涉及病人的隐私，因此医生没有尊重病人的隐私权。

案例十八

【经过】

患者史某，女，６５岁，农民。经北京几个大医院确诊为肝癌晚期，未能住上医院。于是，家属带着病人返回当地住上了卫生院，给予支持疗法，但病人逐渐昏迷。一天，卫生院主治医生查房，认为是不治之症，并告诉陪住的病人老伴：“病人根本无康复希望，继续治疗是一种浪费。”随后让护士拔掉静脉点滴针头，不久病人死亡。为此，病人的儿女联名上告法院，理由是医生擅自让护士拔掉静脉点滴针头是见死不救。

【讨论话题】
请问：家属上告法院的理由是否成立，医生是否负有责任。
【分析】
该案例属于被动安乐死，我国目前虽无被动安乐死的法律，但实施者不乏其例。对符合安乐死条件的病人，如果要实施被动安乐死必须病人有生前意愿或家属（无家属者有监护人或代理人）提出申请，井有书面承诺才可实施，该案例未经家属同意，由医生作主拔掉静脉点滴针头，是对家属自主性的侵犯，因此家属上告法院是有理由的，医生应负一定的责任。不过，医生是出自生命价值和公益论的考虑，也是有道理的，而家属指责其“见死不救”也不完全符合事实。

案例十九

【经过】
某村，为了提高避孕率，村长希望卫生院将本村的育龄妇女都放上节育环。于是，卫生院的妇产科医生对该村的育龄妇女都进行了妇科检查，并将无禁忌症的育龄妇女都放了节育环。
【讨论话题】
请对卫生院妇产科医生的行为进行伦理分析。
【分析】
1.避孕是育龄夫妇的共同义务，不能认为仅是育龄妇女的事。即使育龄妇女避孕，也有很多方法，对此育龄妇女有知情选择权。
2.放节育环是一种较好的避孕方法，卫生院妇产科医生给无禁忌症的育龄妇女放节育环是符合医学要求的。但是，卫生院妇产科医生遵照村长的要求给无禁忌症的育龄妇女都放了节育环，无疑使这些妇女丧失了自身的部分自主性，也侵犯了可能不愿用节育环避孕育龄妇女的选择权。因此，医生不能光从技术上考虑问题，要坚持技术与伦理的统一。

案例二十

【经过】
赵ｘｘ，女，２０岁。未婚先孕１８周，由家属陪送到某医院妇产科住院引产、入院后，赵某的家属履行了引产的签字手续，护士也作了术前准备，但当赵某上了手术台突然改变主意，坚决不同意引产，经医护人员劝解也无效。此时，医务人员应如何行动。
【分析】
该案例中医务人员对赵某劝解是履行社会责任，因为未婚先孕不符合人们习惯的道德观念，但是劝解无效不能强制引产，也不能有任何歧视。待赵某回病房冷静后，再配合家属或单位人员共同动员引产。医务人员要自始至终维护、尊重赵ｘｘ的自主权，如果动员无效，医务人员可动员出院。

护理之声编辑部转载

2020年1月20日