糖尿病足部溃疡患者的评估与管理

kjliwenwei

糖尿病足部溃疡患者的评估与管理

中国护理之声网站编辑部李文伟转载

   糖尿病足是糖尿病慢性并发症中的一种严重并发症，对患者的生活质量和生命质量造成了严重的威胁。实践证明，全面、合理、有效的护理干预措施在防治糖尿病足的发生发展方面有非常重要的意义。加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario， RNAO）于2013年3月发表了第2版《糖尿病足部溃疡患者的评估与管理》的最佳临床操作指南。

一、评估

1. 获取全面的健康历史记录，并对患肢进行体格检查。包括：患者的现病史、既往治疗史、血糖控制情况、营养 状态、过敏史、用药史、家族史和心理健康状况等。

2. 确定足部溃疡的位置和分级，评估创面的大小、宽度、深度。测量深度最为常见的是通过将一个无菌的试纸条或探针轻轻插入伤口。同时，RNAO推荐利用“时钟”系统来记录侵蚀通道的位置。

3. 评估足部溃疡的渗出物、气味、周围溃疡皮肤的情况及疼痛。对渗出物的评估包括：伤口渗出液的量、渗出物的颜色和性状等（表1）。

4. 评估患肢的血管供应，推荐合适的检查项目。对足部血供的评估可以通过健康史，体格检查以及诊断性实验来完成。

5. 如有需要，用基于症状的临床评估技术，评估足部溃疡感染，推荐合适的诊断方法。当怀疑足部溃疡感染时，应考虑借助医疗诊断进行确诊的同时应借助评估工具对感染情况进行评估，例如糖尿病足部溃疡感染评分系统。

6. 评估患肢是否存在感觉、自主神经、感觉障碍。周围神经病变，或者神经损坏的存在，是通过对感觉，自主性及运动特定变化的评估而决定的。

7. 患肢足部压力、结构畸形、运动功能、步态、足部穿着、创口减压装置。

8. 在评估位置、分级或发现其他异常后，记录足部溃疡的特征。

二、计划

1. 确定足部溃疡是否可能治愈，确保已探讨最优化的干预。在进行护理计划时， 应考虑伤口愈合的潜能。影响糖尿病足愈合潜能的因素主要是位置、机体以及环境。

2. 形成照护计划，患者及临床工作者都同意的糖尿病足部溃疡管理目标。针对不太可能愈合的伤口需要有如下目标：伤口稳定；减轻疼痛；减少细菌负荷；减 少敷料的更换。

3. 如果愈合没有按照预期进行，可以与患者、家庭、跨学科专家小组协作，寻求其他的治疗方式。

4. 在去除所有影响愈合的因素，伤口完全愈合仍不可能的情况下，可以与患者、家庭、跨学科专家小组协作，共同建立提高生活质量的目标。

三、实施

1. 实施照护计划，减少可能影响伤口愈合的危险因素。

2. 提供合适的伤口护理，包括扩创术、感染控制、湿度平衡。

3. 根据足部溃疡的情况，通过伤口减压装置重新分配压力。

4. 提供健康教育，使糖尿病管理、足部护理、溃疡护理达到最优化。

5. 基于个体需求，促进以患者为中心的教育，防止或减少并发症。

四、评价

1. 使用同一工具，监测伤口愈合过程，评价 4 周内的伤口愈合百分率。对伤口的管理是一个综合性过程，需要不断评估护理计划。在监测和评估足部溃疡愈合的整个进程，应该使用一致的评估工具。如压力性溃疡愈合评估（Perssure Ulcer Scale for Healing，PUSH）量表。

2. 如果治疗没有按照预期的速度，可以再次评价，看是否有可修正的其他因素。

参考文献：

李学靖，晏利姣，张小艳等.加拿大安大略护士协会2013年第2版《糖尿病足部溃疡患者的评估与管理》指南解读[J].中华现代护理杂志，2018（27）.

来源：中卫护研院

中国护理之声网站编辑部

2019年01月14日