居家老年人康复服务规范2018

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居家老年人康复服务规范

民政部网

1　范围

本标准规定了居家老年人康复服务的术语和定义、基本要求、服务内容与要求、服务流程、服务评价与改进等内容。

本标准适用于我国居家老年人的康复服务活动。

2　规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T 10001.1  公共信息图形符号 第1部分:通用符号

GB 14934  食（饮）具卫生消毒标准

GB/T 17242 投诉处理指南

GB/T 19001 质量管理体系 要求

GB 50867  养老设施建筑设计规范

MZ/T 032   养老机构安全管理

SB/T 10944  居家养老服务规范

3　术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1　   

居家老年人  home-based elderly

指长期在家居住的老年人。

3.2　   

监护人  guardian

指按照有关法律规定对老年人具有法定监护义务的人员，或老年人在近亲属及其他与自己关系密切、愿意承担监护责任的个人、组织中协商确定的负有监护职责的人员。

3.3　   

养老机构  senior care organization

为老年人提供生活照料、膳食、康复、护理、医疗保健等综合性服务的各类组织。

3.4　

康复医师  therapist for rehabilitation

是指能够综合、协调地应用医学、教育学、社会学等，并利用物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）诊断、治疗和预防残疾和疾病（包括疼痛），使病、伤、残老年人已经丧失的功能尽可能地得到恢复和重建的执业医师。

3.5　

康复治疗师   rehabilitation therapist

以应用功能训练为主要手段，对患病老年人进行综合康复治疗，恢复或改善其功能，提高其生活质量的专业人员。

3.6　

养老护理员  gerontological caregiver

对老年人生活进行照料、护理的服务人员。

3.7　

压疮  pressureulcers

或称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

3.8　

压疮预防  pressure ulcer prevention

一切有助于改善老年人血液循环，减轻局部皮肤受压，防止压疮发生的有效措施。

4　基本要求

4.1　机构要求

4.1.1　应具有合法的经营资质，营业执照等证件均要明示。

4.1.2　应具有与其业务范围相适应的固定经营场所、基础设施，服务环境安全、卫生、整洁。

4.1.3　公共标识设置应符合GB/T 10001.1-2012的规定。

4.1.4　应配备与其业务范围相适应的管理人员和服务人员。

4.1.5　选用专业养老护理员，并定期对其进行技能培训。

4.1.6　对服务实行明码标价，做到标价内容真实明确、字迹清晰、标示醒目。

4.1.7　应建立完善的文件、记录和档案管理制度，并做好老年人资料的保密工作。

4.2　人员要求

4.2.1　基本要求

4.2.1.1　资格要求

4.2.1.1.1　具备合法的劳动职业资格，并按照国家和行业要求取得相应的资格证书。

4.2.1.1.2　信守职业道德，遵纪守法。

4.2.1.1.3　持有有效的健康状况证明。

4.2.1.2　行为举止规范

4.2.1.2.1　端庄、大方，着装统一、佩戴工号牌。

4.2.1.2.2　使用普通话，语调语速适当，语言简洁、准确。

4.2.1.2.3　主动服务，符合相应岗位的服务礼仪规范。

4.2.1.2.4　尊重、善待老年人，保护老年人隐私。

4.2.2　岗位技能

4.2.2.1　管理人员

管理人员应满足下列要求：

——了解居家养老工作相关的法律和法规；

——热爱本职工作，责任心强；

——具有大专及以上文化程度；

——具有相应的管理工作经验；

——掌握康复相关专业知识，熟悉基本工作流程；

——具有良好的沟通能力和协调能力。

4.2.2.2　服务人员

4.2.2.2.1　康复医师

康复医师应满足下列要求：

——具有国家执业医师资格证书；

——具有康复医疗相关工作经验；

——遵守国家有关执业注册与从业行为规范的规定；

——专兼职均可。

4.2.2.2.2　康复治疗师

康复治疗师应满足下列要求：

——具有国家康复治疗师资格证书；

——具有康复治疗相关工作经验；

——遵守相关从业行为规范的规定；

——专兼职均可。

4.2.2.2.3　护士

护士应满足下列要求：

——具有国家执业护士资格证书；

——具有康复相关工作经验；

——遵守国家有关执业注册与从业行为规范的规定；

——专兼职均可。

4.2.2.2.4　养老护理员

养老护理员应具备以下要求：

——具有养老护理员职业资格证书；

——具有较强的责任心和爱心；

——在职责许可范围内开展护理工作；

——专兼职均可。

4.3　设施设备

居家养老康复服务设施设备及用品应至少包括：

——血压计、体温计、急救箱等基本生命体征检测设备及用品；

——进食器具、洗漱用具、理发器具等日常生活辅助设备及用品；

——拐杖、助行架、穿戴支架等步行训练辅助设备及器具；

——握力计、哑铃、沙袋等肌力增强训练辅助设备及用品；

——肩关节练习器、肘关节练习器、踝关节练习器等关节活动训练辅助设备及器具。

5　服务内容与要求

5.1　基础康复服务

5.1.1　基本生命体征检测

养老护理员通过专门设备定时为老年人（尤其是糖尿病患者、高血压患者）提供血压、心率、体温以及血糖等重要生理指标的测量服务，并详细记录测量数据。

5.1.2　用药提醒

养老护理员应严格按照康复医师的医嘱要求，为患有脑卒中、高血压、糖尿病等常见病症的老年人提供用药提醒服务，并协助生活不能自理的老年人正确服用药品，确保药品种类、剂量、给药时间、给药途径正确，观察和询问老年人服药后的变化，并及时记录和反馈。

5.1.3　压疮预防

5.1.3.1　养老护理员应对卧床老年人及时清洁皮肤，保持皮肤清洁、干燥。

5.1.3.2　应保持卧床老年人床单的清洁、干燥、平整，无渣屑、无皱褶。

5.1.3.3　对长期卧床和坐轮椅的老年人，应酌情正确使用减压用品。定时更换体位，注意动作轻柔，避免造成老年人身体不适。因病情不能更换体位者，应先上报并在医护人员的指导下积极处理，并做好详细记录。

5.2　运动功能康复

5.2.1　基本要求

5.2.1.1　康复医师和康复治疗师对接受运动康复的老年人进行功能评定，确定康复项目，设计运动量和运动时间。

5.2.1.2　养老护理员在康复治疗师的指导下，依据康复计划，借助步行器、拐杖、轮椅、哑铃等运动器械，辅助老年人进行主动运动、主动助力运动和被动运动，运动过程中应注意安全防护，防止跌倒或其他意外发生。

5.2.2　康复内容

5.2.2.1　床上翻身

针对存在肢体障碍的老年人（如偏瘫者），在病情允许的情况下，由养老护理员对老年人进行翻身训练，主要利用健侧肢体力量的帮助，借助惯性向患侧或健侧进行翻身，并注意保障安全。

5.2.2.2　桥式运动

养老护理员应按照双桥和单桥两种运动形式对老年人进行运动康复，双桥运动形式为：老年人仰卧，双腿屈曲，然后伸髋，抬臀，并保持；单桥运动形式为：老年人患腿屈曲，伸直健腿，然后伸髋，抬臀，并保持。

5.2.2.3　坐位训练

养老护理员按照坐位平衡训练、由坐位到站起训练、由站立到坐下训练、坐位下的患肢持重训练、坐位下的上肢训练等方式对老年人进行坐位康复训练。

5.2.2.4　站位训练

养老护理员按照站立训练、站位下屈膝训练、膝关节稳定性控制训练等方式对老年人进行站位康复训练。

5.2.2.5　步行训练

养老护理员按照手杖步行、独立步行、上下楼梯训练等方式对老年人进行步行康复训练。

5.2.2.6　关节活动训练

关节活动训练主要包括：

——老年人在康复治疗师的指导下，由养老护理员辅助进行主动运动训练和被动运动训练；

——养老护理员动作应轻柔、缓慢，防止出现骨折、肌肉拉伤等继发损伤；

——活动顺序由远心端到近心端，由小关节到大关节；

——关节有急性炎症、肿胀、异常活动时，应中止运动与训练。

5.2.2.7　肌力增强训练

养老护理员按照主动运动、抗阻运动、主动辅助运动三种形式对老年人进行肌力增强训练。

5.2.2.8　平衡协调训练

5.2.2.8.1　平衡协调训练的方式主要包括：保持坐位的平衡训练、保持膝手位的平衡训练、跪位平衡训练、单膝立位平衡训练、保持立位平衡训练。

5.2.2.8.2　老年人进行平衡训练时应注意：

——在训练时，养老护理员可通过镜子协助老年人进行姿势矫正；

——养老护理员随时发出指令，如“向左”、“向右”等声音刺激；

——在康复治疗师的指导下，养老护理员可通过诱发姿势反射协助老年人训练平衡能力。

5.3　言语障碍康复

5.3.1　基本要求

5.3.1.1　康复医师应全面了解老年人的身体状况、疾病程度，与老年人及监护人充分沟通，了解老年人言语障碍情况。

5.3.1.2　养老护理员根据老年人的基本情况与康复医师制定的康复计划，形成适合老年人的言语训练方案，内容包括训练目标、训练内容、方法和时间等。

5.3.1.3　养老护理员在实施言语训练前，应向老年人说明训练的目的、方法和时间；训练内容及时间安排适当，可根据老年人的反应适时调整训练的内容、训练量和难易程度，使其避免疲劳或出现过多错误。

5.3.1.4　在训练过程中，养老护理员应观察老年人训练的反应，及时给予反馈，强化正确的反应，发现问题及时纠正和改进，若发现老年人出现异常，应立即停止训练。

5.3.2　康复内容

5.3.2.1　发音器官锻炼

养老护理员指导老年人进行发音器官锻炼，特别是舌的运动（例如，向前伸舌、舌向左右侧运动、卷舌、舌在口内旋转），以改善舌尖，舌根运动灵活程度。

5.3.2.2　语言训练

养老护理员指出某一语言的发音部位，示教口型，发出正确读音，引导老年人模仿，在训练过程中查出老年人难发的音和易错的音，进行引导，也可通过个别辅导法，包括音素分解法和拼音法进行训练。

5.4　日常生活能力康复

5.4.1　进食

5.4.1.1　创造良好的进食环境

养老护理员为老年人营造良好的进食环境和愉快的身心状态，去除干扰因素，避免进食过程中进行不急需的医疗和护理操作，调整好进食体位，缓解疼痛。

5.4.1.2　选择适宜的饮食种类

养老护理员在康复医师、护士的指导下，根据老年人对食物的偏好、疾病种类、咀嚼和吞咽能力以及每日康复运动强度等因素合理搭配食物，调配营养丰富、适合老年人的饮食。

5.4.1.3　使用自助器和协助进食

养老护理员应鼓励老年人借助特殊进食器具自主进食，必要时指导和帮助老年人学习使用专用器具。对不能自主进食的老年人，养老护理员应给予一定帮助，协助老年人完成进食。

5.4.2　排泄

5.4.2.1　心理辅助

养老护理员应及时了解老年人的心理状态，尊重和理解老年人，给予合理的解释和安慰，以缓解老年人因排泄需求而出现的窘迫、焦虑等不良情绪，使其积极配合功能训练。

5.4.2.2　排泄功能训练

养老护理员辅助老年人进行肠道护理和膀胱功能训练，应为不能如厕排泄的老年人提供有利于排泄的便器，并给予屏风遮挡，保持室内空气清新，定期开窗通风。

5.4.2.3　皮肤清洁

排泄后，注意保持老年人局部皮肤清洁、干燥，经常清洗会阴和肛门周围。

5.4.3　个人卫生

5.4.3.1　养老护理员对老年人进行个人卫生相关训练前，应向老年人解释训练内容、目的、意义、要求，取得老年人的理解和配合。

5.4.3.2　养老护理员应督促老年人积极主动参与训练，对于不能独立完成个人卫生清洁者，应协助老年人每天定时清洁口腔、皮肤，保持头发清洁。

5.4.3.3　养老护理员通过床上洗头、床上擦浴、温水擦浴、浴室洗澡等方式，协助老年人进行洗浴护理和训练。

5.4.3.4　在个人卫生护理过程中，养老护理员应注意观察老年人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸、体温等）以及其他病情变化，发现异常情况应及时报告监护人及康复医师。

5.4.4　穿衣

5.4.4.1　进行穿衣训练的老年人应具有一定的坐位平衡能力和控制能力，坐位不平衡时，养老护理员应给予支持。

5.4.4.2　养老护理员应协助老年人选择宽松、轻便、舒适、方便穿脱的衣物进行穿衣训练。

5.4.4.3　训练衣物的纽扣、拉链应改造为尼龙搭扣、按扣或松紧带，鼓励使用辅助性用具，例如纽扣牵引器、拉链拉环等。

5.4.4.4　穿衣训练时应按照先脱后穿的顺序进行。单侧偏瘫的老年人穿前开襟的衣服时，先穿患肢，再穿健肢；脱衣时先脱健肢，再脱患肢。

5.4.5　体位转移

5.4.5.1　根据老年人的用力程度，养老护理员应按照主动转移、被动转移、助动转移三种方式进行体位转移训练。

5.4.5.2　进行体位转移训练的范围和方式应符合康复方案的规定，在病情允许的情况下，以不妨碍老年人康复为前提，选择符合病情、康复治疗目的和护理需求的体位和体位转移方式。

5.4.5.3　养老护理员应向老年人及监护人说明体位转移的原因、目的和要求，取得老年人的理解和配合，并注意观察老年人的皮肤情况，例如，有无压疮、出血点、皮肤温度和色泽的变化等。

5.4.5.4　体位转移动作应轻稳、协调。养老护理员应鼓励老年人最大限度发挥身体残存功能，在外力辅助下配合完成体位转移训练。对使用导尿管及其他各种引流管的老年人，应事先固定好各种导管通路，以防滑脱、扭曲、打折，影响正常引流。

5.4.5.5　体位转移后，养老护理员应注意协助老年人保持体位正确、稳定、舒适和安全，可用支撑物保持身体姿势和位置。

5.4.5.6　体位转移的训练方法主要包括：

——翻身法，包括向健侧翻身、向患侧翻身两种方式；

——移向床头训练法；

——仰卧位和坐位转换法，包括从仰卧位到平坐位、从平坐位到仰卧位两种方式；

——从椅坐位到站立位训练法；

——床与轮椅之间的体位转移法，包括从床上到轮椅的转移、从轮椅到床上的转移两种方式。

6　服务流程

6.1　服务接待

居家养老服务机构应建立接待平台，以及时接受客户的咨询和预订信息，接待流程为：

a)  了解客户基本需求；

b)  记录客户基本情况；

c)  介绍服务机构能够提供的服务内容；

d)  接待平台收到客户的服务需求信息时，应做好记录，并及时给予反馈。

6.2　能力评估

由康复医师、康复治疗师、护士组成康复小组，通过对老年人及其监护人进行询问，充分了解老年人的病史、生活习惯、家庭情况、患病（致残）过程、治疗经过、康复经历、现在功能残存情况、日常生活活动能力、心理状态及有无并发症等方面的情况，对老年人的各项功能的恢复能力进行评估，并做好详细记录。

6.3　计划制定

康复小组根据老年人的实际情况制定康复计划，具体实施方案应包括：

a)  服务的具体内容；

b)  服务方式；

c)  操作规程、规范；

d)  服务过程需要的设施设备及相关工具；

e)  特殊情况的处理。

6.4　签订服务合同

居家养老服务机构、养老护理员和老年人或其监护人三方签订服务合同，服务合同的主要内容包括：

a)  服务机构和老年人的名称/姓名、地址/住所、联系方式；

b)  开展居家养老康复服务的地点、方式和期限；

c)  居家养老康复服务的内容；

d)  服务报酬及支付形式；

e)  客户及老年人财物、安全的保障约定；

f)  养老护理员服务期间安全保障的约定；

g)  对服务提供过程中突发紧急状况的处理约定；

h)  违约责任；

i)  合同的终止、变更、续订和解除的条件；

j)  约定的其他事项。

6.5　提供服务

签约养老护理员应按照康复方案、约定服务的内容和具体要求，结合老年人的具体情况，及时提供相应的服务，并做好服务过程各项记录。

6.6　突发状况处理

若出现突发情况（例如，老年人跌倒、心绞痛发作、昏迷、抽搐等），养老护理员应迅速与120取得联系，并告知其亲属或监护人；同时采取适当的现场处置措施，及时向服务机构进行汇报，并协助后续处理。

6.7　服务结束

签约服务期满或因其他原因结束服务时，养老护理员应主动与老年人、居家养老服务机构或接任的养老护理员做好交接工作，并征求老年人意见。交接记录及客户意见应及时提交居家养老服务机构留存。

7　服务评价与改进

7.1　服务评价

7.1.1　评价方式

7.1.1.1　服务机构建立自我评价机制，对康复服务质量进行评价：

——应按照GB/T 19001-2008的规定建立服务质量检查与考核制度；

——建立信息化管理系统，及时录入服务项目、服务时间等信息形成电子档案，定期分析系统中的数据，进行服务质量评价；

——建立服务质量投诉机制，对服务质量投诉的处理程序参照GB/T 17242-1998的规定执行。

7.1.1.2　建立服务对象满意度评价机制，定期或不定期的通过电话回访、入户调查等形式进行服务满意度调查。

7.1.2　评价内容

对服务质量的评价包括但不限于：

——服务时间的准确率；

——服务项目的完成情况；

——服务人员的着装、服务态度、服务用语、行为规范；

——服务对象及其监护人的满意度；

——投诉事项处理情况(包括投诉处理时间、结果反馈时限等方面)。

7.2　服务改进

7.2.1　居家养老服务机构应采取措施，对出现的不合格或不当服务进行纠正，消除或降低此类服务给老年人造成的不良影响。

7.2.2　居家养老服务机构应分析产生不合格或不当服务的原因，修改或重新制定康复方案，根据方案进行整改，并跟踪评价整改措施的落实情况。

7.2.3　居家养老服务机构应通过信息的收集与分析，不断创新服务与管理，持续改进服务质量。