求助：求肺结核病患者临床护理路径

亚当

        哪位老师有肺结核病患者临床护理路径的，请与我分享好吗？非常感谢！

秋天童话

肺结核的临床路径
结核分枝杆菌感染的临床初步诊断要结合患者的基础疾患、临床症状以及临床的X线、CT、疾病的进展程度等方面综合分析。必须对从患者采集的标本通过细菌学的方法加以鉴别才可确定诊断。近年来，随着分子生物学的发展、免疫学检查方法的应用，对于治疗药物的选择、判断药物的敏感性具有较好的提示作用。
   
    ●一、临床症状、体格检查与确定诊断
   
    患有肺结核时，可表现发热、咳嗽、气短、呼吸困难、紫绀等呼吸器官的症状。以下是疑似肺结核时需进行检查、诊断及治疗的程序（图1）
    1. 全身状态的把握、疾病重症程度的判定
    医生需要根据患者胸部X线（必要时应做CT检查）检查的结果（是否有病灶扩大、空洞性病变、胸水、淋巴结肿大、栗粒性病变、转移等）以及血常规（RBC、Hb、Ht、WBC、WBC分类）、血气分析、C反应蛋白（CRP）、血沉、生物化学检查、尿常规等实验室检查结果，来对患者的全身状态进行把握、对疾病重症程度作出准确判断。
2. 病原体的检查
    标本采取
    对肺结核病灶结核菌的检查是确定结核病诊断所必须的。正确地采取病灶部位的标本对能否检验出抗酸性结核杆菌非常重要。如留取痰液标本时混有唾液或咽部粘液都是不合格标本，可能会对检查结果产生影响。对标本采集、运输、检测的质量控制和管理，对于结核病的诊断具有极大意义。
    （1）痰液
    要求为肺部深处咯出的痰液。为了得到优质的痰标本，提高结核分支杆菌的检出率，最好连续多次采集。而进行抗结核药治疗的患者，在开始的3周里每周送检一次，以后每月检查一次。留取痰液标本时，要在晨起后，首先喝入20～30ml的3%高张生理盐水清洗口腔及食管，然而由肺深部咯痰。
    （2）支气管洗净液与
    支气管肺泡清洗液
    疑似抗酸菌感染的患者咯痰可进行支气管洗净液和支气管肺泡清洗液的检查。通过支气管镜采集支气管洗净液（bronchial-washing，BW）或支气管肺泡清洗液（bronchoalveolar lavage-fluid，BALF），再利用生理盐水集菌处理标本（要注意避免使用自然环境中的水，因其中可能存在非结核抗酸菌，注意支气管镜的消毒，避免支气管镜附着前一位患者结核菌）。
    （3）胃液
    对于婴幼儿、学龄儿童、高龄或有意识障碍的患者，在咯痰困难的情况下，可采集胃液进行检查。留取方法：晨起用已灭菌的容器和无菌手段采集胃液5～10m，连续3日进行胃液留取。需要注意的是胃液中的酸性环境可能有食物中来源的非结核性抗酸杆菌的存在。涂片检查阴性的标本，可进行PCR和细菌培养进行进一步检查。
    （4）血液
    要密切观察AIDS患者的末梢血液中的CD4数是否<100个/ml。多数鸟胞内分枝杆菌（M. avium complex）病表现为全身播种型感染，因此做血培养是必要的实验室检查。血液加入灭菌蒸馏水破坏血细胞，沉渣接种于液体培养基内进行抗酸菌培养；或取血液3～5ml，接种于含有血细胞溶解试剂的抗酸菌培养基内。
    （5）尿液
    对感染肺结核并怀疑合并尿路结核菌感染的患者，起床后用酒精清拭阴部尿道口以后，采集40～50ml的中段尿置于灭菌器内送检。
    （6）粪便
    如AIDS（艾滋病）检出感染M. arium complex菌，为确定是否与结核分枝杆菌发生混合感染，就要进一步进行检查以达到确诊目的。无菌操作采集1g以上的粪便置于灭菌容器中，进行L菌培养。如果M.avium complex培养阳性，可疑视为全身播种性感染症。
    （7）其它体液
    如果其他特殊部位在疑似结核症的情况下，用无菌器具，无菌的操作慎重采集脑脊液、胸水、腹水、心包积液等标本，立即送检。无菌条件下标本静置24小时或离心沉淀，取沉淀物或沉渣进行抗酸菌培养，接种于液体培养基的斜面上，余下少量直接接种于结核杆菌培养基。
    （8）组织
    如进行淋巴结、皮肤的其他生化检验或组织鉴定，首先无菌手段采取组织标本，然后置于灭菌容器内，立即送检。病灶组织要用组织研磨器将组织磨碎后，涂片、甲醛固定。

白云和太阳

学习了，谢谢童话老师！

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