外科患者术后非计划性拔管的原因分析及护理对策

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外科患者术后非计划性拔管的原因分析及护理对策Hgs060107王燕  转发：陈维维

非计划性拔管( UEX)  是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管［1］。外科患者术后常留置多  种管道，如护理不当极易引起非计划性拔管，对患者预后造成严重影响，甚 至可能导致患者死亡。我科 2010 年 3 月至 2011 年 9 月期间，共发生非计划性拔管 24 例，我们对这 24 例患者进行回顾性调查，分析其非计划性拔管的原因及采取的相应护理对策。

1 临床资料

1． 1    一般资料  本组非计划性拔管患者共 24 例，其中男 17 例，女 7 例，年龄 29 － 81 岁，平均年龄 56 岁，非计划性拔管中胃肠减压管 11 例，导尿管 8 例，胸腔闭式引流管 2 例，腹腔引流管 2 例，乳癌术后的负压引流管 1 例。其中以胃肠减压管的拔管率最高。

1. 2 结果 胸腔闭式引流管、乳癌术后的负压引流管更换新管后重新置管。胃肠减压管、导尿管、腹腔引流管拔出的，根据患者的不同情况给予不 同处理。UEX  不仅增加了患者的痛苦，而且延长了住院时间，增加了住院费用。

2 原因分析

2. 1 导管固定不牢靠 外科患者术后留置的引流管，绝大多数是从手术室带回，如术中留置的胃肠减压管和十二指肠营养管。手术室护士对导管的 固定比较简单，术毕病房护士不加以重新固定，加上胃肠减压管对咽喉部的 刺激，引起患者恶心、呕吐，极易导致导管的滑脱。另外，引流管的长度:  引流管过短，患者翻身时，易牵拉滑脱;  引流管过长，不加以妥善固定，护理人员操作或陪伴人走动时，易引起人为的拽脱。本组有 1 例因引流管过长引起的腹腔引流管的滑脱。

2． 2    护理方面的原因( 责任心不强，巡视不够; 经验和认识不足，缺少重视)有文献［2］指出: UEX 夜间发生率高于白天，因为夜间迷走神经兴奋，心

率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳(  CO2)  潴留，血氧饱和度(  SpO2) 较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，大部分患者是在睡眠状  态，无意识地将导管拔除，清醒后对自行拔管行为不知。相当一部分非计划  拔除胃管的时间发生在术后麻醉初醒状态和术后夜间 4h  内给药的时段［3］。白班护理人员及陪伴人员相对较多，有拔管倾向的易被发现。夜间陪护人  员疲倦，加上护士巡视病房的次数相对较少，患者在睡眠状态下，易发生无  意识拔管。本组乳癌术后的负压引流管就是发生在睡眠状态下的无意识  拔管。

2． 3    患者的舒适度差  术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者，对留置管道极不耐受，这些均是潜在的有意和无意拔管的危险因素。尤其是留 置导尿管的高龄男性患者，由于导尿管的刺激，患者烦躁不安，更易造成非 计划性拔管。

2. 4    缺乏有效的护患沟通和知识宣教   护士在操作流程中忽视对病人有效的沟通与告知，使病人对自身管道的意义认识不足，而缺乏对自身所置管 道的自我防护意识，常因不适或活动时自行或不慎意外拔管［2］。其中 1  例 胸腔闭式引流管滑脱的患者，因对其沟通和宣教不够，致患者对自身引流管 的重要性认识不足，患者在下床活动的过程中，不慎将导管拔出。

3 护        理

3. 1 导管的妥善固定 要求接待护士对术中带回的所有管道重新评估，尤其是对于拔管率最高的胃肠减压管的重新固定。本科采用自创的 3M 固定法，既美观又牢固。具体方法: 固定前，擦净面部的油脂。将一张输液用 3M 纵向剪开，先用普通胶布将胃肠减压管交叉固定于鼻翼，一半的 3M 覆盖其上，另一半 3M 固定于面颊部。采用了这种固定方法以后，未出现因固定不牢引起的胃肠减压管滑脱现象。

3． 2    加强护理人员工作责任心和技术管理的培训，尤其是年轻护士的培

训，提高防范能力，重视关键时间段的管理。调查分析显示，UEX 经常发生在以下情形: ①护士夜间换班时以及护士换班前后 1h; ②患者接受常规护理时; ③缺乏经验的护士当班时; ④当护士不在患者床旁时等。针对以上几点我们科室做到: ①严格交接班，每班仔细观察管道的外露长度，注意管道在位通畅情况，并做好记录。胶布有脱落的应予以重新固定。②加强巡视，对当日手术的、躁动不安有拔管倾向的，增加巡视的次数。③注重对低年资护士的培训，让其充分认识到管道的重要性。科室有防管道脱落的预案和处 理流程，重视管道脱落后的处理。④建立意外拔管的登记和报告制度，对每一例脱落的管道的原因有分析，整改措施，以引起护理人员的重视。

3． 3    加强对 UEX 风险的评估，提高患者的舒适度  对于术后麻醉未清醒、言语表达不清的患者适当使用约束具。有研究者认为，插管和约束可以造  成患者压力和焦虑，约束是导致 UEX 发生的另一风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重地评估患者情况。约束具在一定程度上影响病人的自  尊，使用约束具前要与患者和家属做好充分的解释说明工作，取得患者和家  属的理解和配合。本科使用的卡通型约束手套既有约束作用，又体现了人  性化的关怀，患者乐意接受和使用，大大降低了拔管率。因管道过深引起的  疼痛，及时汇报医生处理。遵医嘱正确使用镇痛泵，观察镇痛的效果。对于  外科术后留置尿管的患者，术前就做好床上排便的训练，术后尽早拔管。不  适宜地延长置管时间，也将增加 UEX 的风险。

3． 4    加强沟通和宣教  告知患者及家属放置引流管的目的、作用、注意事项。使用注意管道的警示标识的意义，让他们主动参与管道的安全管理。 比如，翻身时如何协助以防止滑脱、外出检查时管道的保护、下床活动时的  妥善固定等。尤其是对一些思想不够重视的患者，更要加强宣传教育，告知  其管道滑脱的严重性。

4 小        结

EX   是衡量外科护理质量的一项重要指标。通过对管道的妥善固定、护士工作责任心的培养和技术的管理、UEX   风险的评估，采取有效的约束措施，合理的镇痛、患者和家属的教育等措施，能大大降低 UEX 的发生率，减少医疗纠纷，保证患者的护理安全。

参考文献

［1］   Epstein  SK，Nevins  ML，Chung  J． Effect  of  unplanned  extubation  on  out- come  of mechanical ventilation［J］． Am J Respir Crit Care Med，2000，161: 1912 － 1916．

［2］   钱淑清． ICU 病人非计划性拔管的原因分析与护理［J］． 护理研究，

2005，19( 3) : 480 － 481．

［3］     宋兰英．  ICU  非计划性拔除胃管 17  例分析．  河北医学，2000，6