【不良事件】持续25年的注射操作，令4名医生3名护士以业务过失致死罪立案调查。

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                中国护理之声助理编辑   xrzhgs0220    邓秀清       【本文于2018年5月6日摘自感控小蜘蛛】【引语】这是一起关于韩国新生儿集体感染致死事件的始末记载

    事件主要原因：事发医学中心从1993年建院起，持续25年多个孩子共用一瓶脂肪乳剂。我们知道在注射器反复抽吸过程，手部卫生不及时或无菌操作不规范，细菌可能进入营养成分高的脂肪乳剂瓶内快速繁殖，若经注射器和输液泵输入体内，可导致免疫低下的新生儿血流感染。如果共用被病菌污染的脂肪乳剂，则导致多个孩子集体感染。值得注意的事，韩国此次调查后不仅仅是追责当事护士的操作，更是从最开始允许多人共用的医生到第二任，第三任新生儿监护病区负责医生、以及负责感柒预防与控制培训与质量管理的护士长全部以“业务过失致死罪”立案并拟4月10日移交检察院，追责非常系统和严格，应引起重视和警示。

     在我们的临床诊疗中，是不是也有类似的场景？譬如某些专科治疗共用麻醉剂、共用肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等，请留言讨论，“80%的意外事件是由于系统或流程的原因引起,只有20%是由员工个人原因所致。”

    事件起源：2017年12月16日，从21时31分至22时53分不到两个小时，4名新生儿在位于首都首尔的梨花女子大学木洞医院重症病房的保育箱内相继死亡，家属随后报警。警方表示，他们当时接到医院电话，称有4名新生儿出现不寻常的症状，情况危急，正在接受心肺复苏治疗，而当警方赶到医院的时候，4名婴儿已经死亡。家属声称，4名婴儿都出现了腹部肿胀，呼吸困难的情况。而医生与护士在接受调查时称，并不知道婴儿突然死亡的原因。据报道，当时ICU病房里共有16名婴儿，4名婴儿死亡后，其余婴儿被先后转移到其他医院，还有一名婴儿已出院。韩国警方称，他们将要求法医进行尸检，以确定婴儿死亡的确切原因。婴儿家属怀疑，院方在治疗过程中存在失误。

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    2017年12月17日，院方召开的记者会上表示，这样的事件极为罕见，向家属致以深深的歉意，但死亡原因尚不明确。目前，该医院的新生儿重症室已被关闭。今天上午，疾病管理本部的调查显示，四名婴儿中有三名可能感染了细菌，目前正在做进一步的分析。此外，四名婴儿的尸检也在今天上午进行，预计结果将于一个月后发布。

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    2017年12月18日，血液检测显示，其中3个孩子感染弗氏柠檬酸杆菌。弗氏柠檬酸杆菌是成人肠道正常寄居菌，偶尔在机体抵抗力降低时成为致病菌，在婴幼儿中可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。该菌属于革兰氏阴性菌，是人类肠道正常寄居菌，这种革兰氏阴性菌对抗生素敏感，外界猜测医院滥用抗生素可能与新生儿死亡有关，对医院内受感染的质疑也在加深。

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     2017年12月20日，梨花女子大学木洞医院对细菌样本分析后认定，3个孩子感染的弗氏柠檬酸杆菌属于同一类型，这意味着他们很可能是从同一个渠道感染。院方初步怀疑，注射器或输液袋可能受污染。疾控中心20日证实这一说法，“多人携带的细菌含有相同脱氧核糖核酸(DNA)结构，表明他们通过同一种方式感染细菌的可能性非常高”。同日当地疾控中心表示：，可能是某一名医护人员未遵守消毒规范，可能致使接触过的多名新生儿患病。     

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     2018年1月12日，经过近一个月的调查，首尔地方警察厅公布了具体的死亡原因：4名新生儿均死于细菌感染所引发的败血症。警方表示将以过失致死的嫌疑，对主治医生等5人立案调查。韩国警方委托法医机构“国立科学搜查研究院”进行了尸检，法医在4名新生儿的血液中都检出了弗氏柠檬酸杆菌。这是一种成人肠道中常见的寄居菌，但是对新生儿来说，却可能引发致命的感染。韩国国立科学搜查研究院首尔分所所长李翰永：接下来我们会进行病理检查、血液检查等一系列的检查，这对于查明真相来说非常重要。调查显示，4名新生儿的共同点是死亡之前被注射了营养剂，营养剂里同样被检出弗氏柠檬酸杆菌。是营养剂本身存在问题，还是医护人员处理营养剂的过程中造成细菌污染，目前还没有定论。韩国警方正在围绕医护人员的过失展开调查，计划以过失致死的嫌疑对主治医生、护士长、注射营养剂的护士等5人立案。

   

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    2018年1月16日下午，韩国警方以嫌疑人的身份传唤主治医生。同时，韩国食品医药品安全处着手对营养剂是否被污染进行检测。另外，这款产自美国、全称“斯莫脂肪静脉输注液”的营养剂也引起了韩国媒体的关注。有媒体披露，美国食品和药物管理局曾在官网上发布这款营养剂的使用警告，指出其存在“引发早产儿死亡的危险”；但韩语说明书却对这种危险性只字未提。这款药物在2006年获得韩国的进口许可，用于新生儿的治疗，尚没有过引发死亡的报告。

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    2018年4月6日，首尔地方警察厅表示，已查明梨花女子大学木洞医院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪，4月10日会将其移送检方。警方和卫生部门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。医院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作，朴某每周只在医保报销范围内给每名患儿开2瓶脂肪乳剂，但对无法进食的新生儿来说，脂肪乳剂是唯一营养源，必须天天注射，于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。尽管次年报销范围扩大，该院仍以未接到通知为由继续违规注射，2008年赴任的赵某对此持默许态度。2010年，该院为获得国际医疗卫生机构认证开始规范注射行为，朴某和赵某也开始为患者开具每人每天一瓶的处方，但却没有通知护士们实情，而且按照每天一瓶的标准申请报销。该院护士5年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。