颅脑损伤的护理

xrzhgs0217

中国之声助理编辑   xrzhgs0217  齐爱华
  颅脑损伤约占全身损伤的15-20％，仅次于四肢损伤。常与身体其他部位损伤复合存在，其致残率及死亡率均居首位。
  
  颅脑损伤的分类与伤情判断
   

• 根据硬模是否完整：开放性、闭合性

• 根据脑损伤原理：原发性、继发性

• 根据致伤方式：直接、间接

• 根据伤情轻重：轻、中、重、特重

  
  

三者皆可单独发生，但须警惕其合并存在，其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果

一、头皮血肿

头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

头皮血肿的临床特点

血肿类型	临床特点
皮下血肿	血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感
帽状腱膜下血肿	血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显
骨膜下血肿	血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波   动感，常伴有颅骨骨折

头皮裂伤

可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起失血性

休克。

头皮裂伤的处理

清创缝合

1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。

2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。

3.清创缝合时限允许放宽至24小时。

头皮撕脱伤

多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。

头皮撕脱伤的处理

处理原则：

压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。

手术方法：

①头皮瓣复位再植

②清创后自体植皮

③晚期创面植皮

颅骨损伤

颅骨骨折（skullfracture）是指受暴力作用所致颅骨结构改变。

颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。

颅骨骨折分类
按骨折部位分为

颅盖骨折

颅底骨折

按骨折形态分为

线形骨折

凹陷性骨折

按骨折与外界是否相通分为

开放性骨折

闭合性骨折

颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

根据发生部位分：

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折

颅前窝骨折

常累及眶顶及筛骨;

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏（脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出）、外伤性颅内积气；

广泛球结膜下淤血斑、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；

若筛板或视神经管骨折，

可合并损伤嗅、视神经。

颅中窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（脑脊液经蝶窦有鼻孔流出）；

骨折累及颞骨岩部伴脑膜、骨膜、中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出（脑脊液耳漏），鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出（可能误认为鼻漏）；

Ⅱ-Ⅷ脑神经及垂体均可能受损；

颈内动脉海锦窦瘘：出现搏动性突眼及颅内杂音；

破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。

颅后窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1~2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在枕骨基底部，有枕下淤血肿胀。

骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经（Ⅸ-ⅩⅡ脑神经）的损害。

原发性脑损伤和继发性脑损伤

原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。（弥漫性轴突损伤）

继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。

原发性脑损伤
脑震荡

表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。

临床表现：

（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）

（2）逆行性健忘（清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况）

（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常

治疗：

一般无需特殊治疗

（1）卧床休息，注意病情观察

（2）对症治疗，镇痛、镇静等

脑挫裂伤
病理

主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。

脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。（两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤）

临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关

（2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等

（3）头痛与恶心呕吐

（4）颅内压增高与脑疝

CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。

原发性脑干伤
临床特征：

受伤当时立即出现，主要表现为：

（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;

（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;

（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等；

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。

治疗和预后

治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。

预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。

二、颅内血肿
分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4~21天）；慢性血肿（22天以上）。

主要危害：

压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。

硬脑膜外血肿

与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。

发生率：约占颅内血肿的30%。

出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。

脑疝

临床表现与诊断

1.外伤史

2．意识障碍“中间清醒期”

3．瞳孔改变

4.锥体束征

5.生命体征

硬膜下血肿

急性硬膜下出血

发生率：约占颅内血肿的40%。

出血来源：分两型：

复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。

单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。

临床表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：

①意识障碍进行性加深；

②颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；

③局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；

④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。

CT表现和治疗
CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。

治疗：

手术-开颅血肿清除、内外减压；

非手术治疗-病情稳定、出血量少者。

颅脑损伤病人的观察

1、意识

2、瞳孔

3、生命体征

4、一般神经功能：肢体活动、肌力、感觉、反射

5、颅内压监测

6、血液动力学监测：心率、心律，中心静脉压

意识障碍的临床分类：

（一）以觉醒障碍为主的分类

1、嗜睡：是最轻的意识障碍，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡

2、昏睡:仅对强烈或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对言语午反应或反应不正确，一旦刺激停止又很快进入昏睡

3、昏迷：是最严重的意识障碍，可分为：

浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无，但吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显改变

中昏迷:对各种刺激均无反应，对强烈刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征有改变，大小便潴留或失禁

深昏迷：对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁

格拉斯哥昏迷评分量表

计分的临床意义

1、14-15分为清醒

2、12-13分为嗜睡

3、10-11分为朦胧

4、8-9分为浅昏迷

5、6-7分为昏迷

6、3-4分为深昏迷

7、3分以下预后极差，生还的可能性很小

瞳孔

瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径约（2～3）3～４mm，对光反应灵敏。小于2mm为缩小，大于4mm为散大；瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分为正常、迟钝和消失。

①伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现

②双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，多为脑干受损；

③伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；

④双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态；

⑤眼球不能外展并复视为外展神经损伤；

⑥眼球震颤为小脑或脑干损伤等。

⑦双侧瞳孔小，光反应消失，提示脑干病变或麻醉未醒

瞳孔的评估要点：

评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状

评估瞳孔的直接光反应和间接光反应光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断

体温

神经外科常见发热类型：

中枢性高热：体温常骤然升起，高达410C，甚至420C，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。原因为丘恼下部体温调节中枢损伤。物理降温

不规则热：颅脑术后体温正常后,突然上升，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。

体温超过410C称为超高热，若不及时抢救，常于数小时内死亡

只要正确认识，不会因体温异常造成严重后果

呼吸

频率：安静状态。成人16-20次∕分，大于24次∕分↑，小于10次∕分↓。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。

节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。

幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。

方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。

有枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能

危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。

血压

血压的观察，高血压是导致脑出血的一个重要因素。在治疗过程中一般把血压控制在160/90mmHg左右。血压过高或过低可影响脑血流灌注量的功能。若血压升高，心率，呼吸变慢提示脑干受压。若血压相反下降则可能是出现延髓中枢功能衰竭。

体位

一般抬高床头15～３０度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；

特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高15～３０度，维持到脑脊液漏停止后３～５天，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；

疾病护理

1.休息与安全：绝对卧床，发病24—48h减少搬动，床头抬高15—300，瞻望、躁动病人加护栏。

2.保持呼吸道通畅：吸氧，昏迷病人头偏向一侧，去活动假牙。及时清理呼吸道。

3.生活护理：给高蛋白、高维生素、清淡饮食，意识障碍、消化道出血者禁食24—48h,翻身扣背、口腔护理、皮肤护理、二便护理。

4.病情观察：

意识、瞳孔、T、P、R、BP、呕吐物、排泄物

5.并发症的护理：

脑疝：注意有无剧烈头痛，喷射性呕吐，不安，血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等先兆表现。

消化道出血：注意有无呃逆，上腹饱胀不适，胃痛，呕吐及大便颜色。

健康宣教

1、轻型病人鼓励尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。瘫痪肢体处于功能位，瘫痪肢体各关节被动屈伸运动，以患者不劳累为宜（或每日3——4次，每次半小时），健侧肢体主动运动。

2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，对有自觉症状（如头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退、注意力分散等）的病人，给予恰当的解释和宽慰，鼓励病人保持乐观情绪，主动参与社交活动，树立康复信心。

3、颅骨缺失的病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，在手术后6个月做颅骨成形术。

4、有癫痫发作者不能单独外出、攀高、游泳、骑车，指导按医嘱长期定时服用抗癫痫药，随身携带疾病卡（注明姓名、诊断、地址、联系电话等），教给家属癫痫发作时的紧急处理方法。

5、康复训练脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1——2年内有部分康复的可能，应提高病人信心，进行废损功能训练。

6、如原有症状加重，头痛、头晕、呕吐、抽搐，手术切口发炎、积液等应及时就诊。

7、3——6个月后门诊影像学复查。

注:转自ICU之家