癌痛患者护理指引

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癌痛患者护理指引

xrzhgs009  葛凤霞

  疼痛新定义

  疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。

  癌痛评估的几个原则

1、疼痛评估的金标准是患者的主诉

以患者主诉为依据遵循“ 常规、量化、全面、动态”的原则。

2、常规原则

是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟， 静脉给药后15分钟。

3、量化原则

是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。

常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。

4、全面原则

是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。应当在患者入院24小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。

5、动态原则

是指持续、动态评估患者的疼痛症状变化情况，包括疼痛程度、性质变化、爆发性疼痛发作、疼痛减轻或加重，以及治疗的效果和不良反应等。动态评估时机：疼痛时、给药时、爆发痛处理后。

  癌痛治疗

1、治疗原则

1982年WHO提出了癌痛“三阶梯镇痛，五项给药原则”治疗方案，即口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节。2016年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的《成人癌痛临床实践指南》首次提出癌痛管理目标的“4A”原则：充分癌痛、最优生存、最小不良反应和避免异常用药。强调了癌痛不仅是药物单一的治疗，而是全面、全程的管理过程。

2、药物治疗

按照疼痛的程度和性质选择不同阶梯的镇痛药物。轻度疼痛者可选用非甾体类抗炎药物；中度疼痛者可选用弱阿片类药物或强阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛者选用强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药/激素类/抗抑郁药/抗惊厥药等。

3、非药物治疗

非药物镇痛治疗可以协同药物镇痛，减轻疼痛症状。主要有物理治疗、中医治疗、介入治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等方法。

  用药护理

1、正确给药

慢性疼痛首选口服给药，出现持续不缓解的疼痛危象时可经皮下或静脉给药。按时给予控/缓释制剂控制患者的基础疼痛，按需给予即释制剂控制爆发痛。芬太尼透皮贴剂常选用的部位是躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面，局部不能使用刺激皮肤或改变皮肤性状的用品，不能接触热源；透皮贴剂禁止刺破或剪切使用；每72小时更换一次，并更换粘贴部位。

2、观察药物不良反应

长期大剂量服用非甾体类抗炎药物存在上消化道出血、血小板功能障碍、心肝肾毒性的危险性。因此，需要观察患者有无出血征象、监测心肝肾功能。

密切观察阿片类药物的不良反应，评估患者的排便情况、恶性呕吐症状以及镇静表现等，尤其应该注意神经系统变化，如意识障碍（嗜睡、过度镇静等）或呼吸抑制（呼吸频率每分钟小于8次，针尖样瞳孔，嗜睡样昏迷等），及时发现异常情况，必要时使用纳洛酮解救处理。

  健康教育与随访

1、正确认识癌痛，掌握自评方法

告知患者药物治疗可以有效控制疼痛，鼓励主动表达疼痛感受；解释阿片类药物的特性，消除患者对用药成瘾的顾虑，提高其治疗依从性。教会患者掌握疼痛自我评估的方法，每次使用的方法要保持一致。

2、指导正确用药

在医生指导下用药，不可自行调整用药剂量和频率；口服缓释药物整片吞服，不能掰开、碾碎服用；为避免胃肠道不适，非甾体类抗炎药物应在饭后服用；正确掌握透皮贴剂的使用方法。

3、阿片类药物不良反应的预防

（1）便秘：最常见。鼓励患者足够饮水，多吃蔬菜和水果，适当运动，保持每天排便习惯，预防性使用缓泻剂。

（2）恶心呕吐：服药后初期反应，一周左右症状逐渐消失，合理使用止吐药物， 针灸疗法、放松疗法、音乐疗法等可以减轻症状。

（3）皮肤瘙痒：嘱咐患者不可抓挠以防皮肤损伤，局部可使用润肤剂；严重者可用止痒药物。

（4）神经系统：如出现嗜睡或过度镇静等表现，及时就医。

4、患者随访

通过随访对癌痛患者进行全程管理，出院一周内进行第一次随访，疼痛缓解可1～2周随访一次。随访内容包括：出院至今疼痛控制总体情况，有无出现爆发痛，目前疼痛评分、疼痛部位与性质、服药情况以及不良反应等。

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以患者主诉为依据遵循“ 常规、量化、全面、动态”的原则。
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