根本原因分析实作方法分享

Mandy_li

根本原因分析（Root Cause Analysis）是一种经常被使用来对整个系统及过程改善的分析方法。它是采回溯性失误的分析，了解失误造成的过程，从中找出原因，进而探讨改善的对策，并实时监控落实的情况，减少失误的发生，避免未来再度发生类似的事件。

根本原因分析是一件费时工作。有严重不良事件发生时，当事人应及时将事件提报，依据不良事件审批程序处理。同时依据紧急预案，组织人员火速处置。医院质量委员会在获得事件报告时，应马上依据严重程度评估表（SAC）判定，确认是否启动RCA。严重程度评估表是由2种对照值表组成：一为发生频率值表，二为危害程度值表；并设定进行RCA的判定值。

经确认为RCA事件，必须执行根本原因分析。以下列举一个根本原因分析的实作方法，分为六步骤说明。

1事件的调查：

1-1    组织调查小组：依据事件的业务，选派相关业务单位的专业人员，组成事件调查小组。

1-2    事件报告：由事件相关人员提交事件发生的始末描述。

1-3    资料收集：（1）访谈事件相关人员，产出访谈记录；（2）设备调查，当时现场使用的设备及其维修记录；（3）现场资料：地点时间、当时记录、证据及照片；（4）相关制度材料：制度、标准流程、操作手册等。

1-4    调查结果：就事件，按照时间序列说明调查结果。

不良事件调查报告示例

事件名称	高危新生儿不良事件分析			SAC	8
发生时间	2017-02-26		发生地点	产房
调查人员	分管院长；护理部主任、督导、护士长、护士；妇产科主任、主治医师、专科护士；小儿科：主任、住院医师；质控室：主任、专员。
提交日期	2107-02-26		调查负责人	质控主任
报告内容
日期：时间		内容		相关材料名称
02-26 10:30		妇产科提交病安通报及事件报告		病安通报、事件报告
02-26 10:50		成立事件处理小组；		会议记录（1件）
02-26 11:00		访谈产房护士、产房医师、产妇家属		访谈记录及附件（3件）
		产房设备调查		设备记录及附件（2件）
		产房现场资料		资料清单及附件（6件）
		产房相关制度资料		制度清单及附件（5件）
02-26 15:00		调查讨论		会议记录及附件（2件）
		提交调查报告		调查报告（1件）

（*每一件调查的资料必须有调查人员及提供人员的的签字）

2 找出近端原因：

2-1 依据RCA判定的决策树方式分析

调查小组开始进行讨论，分析是否是个人的问题或是系统上有存在缺失造成的原因。RCA决策树分为四个面向，先检视是否存在刻意造成伤害的行为，接着检视是否存在健康或者药物滥用的问题，再看是否行为偏离安全规范或标准作业程序，最后衡量是否有任何其他人在类似情境下犯同样的行为。
由这四个面向逐步判定事件发生是否是个人因素还是系统问题。如果是个人因素，就依照情节的轻重，交由医院纪律委员会处理，或者调整职务、或离职等。如果是属于系统性问题，明确理出问题原因。

   
2-2将讨论结果，整理出原因树分析报告。

  

3 明确对策及执行计划

依据厘定的根本原因，各别订出对策与执行计划，如下表示例：

对策与执行计划表示例

事件名称		高危新生儿不良事件分析		事件编号	17-020	方案编号	17-020-01
项次	根本原因		改善对策	成效目标		执行单位	预计完成
1	缺乏对胎儿监视及胎音判读培训		对妇产科医疗人员培训；列入常规教育课程	2星期内完成培训；出席率100%；每一季考核一次，半年培训一次。		妇产科

4 执行记录与报告

为了有效管理事件改进如期完成，由质控室主任负责管控各项改进的推动，并要求每一项方案的项目执行完成，必须提交记录与报告。由质控人员设计一份管控表，在执行单位提交这些记录与报告时，请他们在管控表上签字，留下明确的日期，并附在计划表，便利查阅。

5 调查成效与满意度

每一项方案执行完毕，由质控室安排专人，依据方案设定的成效目标，进行调查成效与满意度，确保事件改进落实，与原先要求的目标一致，并将查核结果做成报告。

6 结案报告

在各项改进方案完成，由分管院长召集这次事件做总结，由各方案负责改进单位报告，与质控室负责说明成效与满意度调查结果。结案报告需有会议记录，作为事件结案的文件，列入整体事件的重要文件之一。

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学习了老师！