血透室自查材料

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县人民医院血液透析室医疗安全

自查材料

我院血透室始建于2014年9月，当时购入金宝公司的AK96血液透析机2台，澳凯龙血液透析用水处理设备一套，2014年12月，新增1台AK96血液透析机，以满足阳性患者使用。

布局合理，功能区域包括：缓冲间、治疗准备室、透析治疗室两个（阳性区、阳性区）、水处理室、血透室专用库房，家属等候室。

2014年9月经甘肃省卫生厅批准，我院增加诊疗科目血液透析。

2016年12月更换澳凯龙生产厂家提供的血液透析用水处理设备一套（活性炭罐、树脂罐各两套）。

使我院血液透析治疗的患者能在家门口进行血液透析滤过治疗，为前来进行血液透析治疗的患者提供了方便。

一、科室人员

血液透析室现有医务人员 5 名,其中： 1名肾内科医生（兼血透室负责人），住院医师； 3名专业血透护士，其中一名为本科毕业，具有在南方医院血透室工作5年经验，护师 2名；1 名兼职技术员。两名医护人员于2014年在甘肃省人民医院进修培训学习三个月，持有培训结业证。

二、科室布局

建筑布局 按《血液净化标准操作规程》（SOP）的要求规划为：1）清洁区：办公室、值班室、治疗准备室、水处理室、库房。2）半污染区：透析治疗室。3）污染区：医用污物通道。

三、透析设备

1．血液透析室配置了 3台血液透析。配有三张床位，均配有中心供氧设备及中心负压设备，心电监护仪 1 台，简易复苏囊1个，急救车1 个，除颤仪1台，呼吸机1台，治疗车2个，壁挂式空气消毒机1台，紫外线灯管3个，电子体重秤 1 台，血压计 3 个。2．每台透析机均有档案， 每一台机器建立技术信息和标准操作规程、操作运转情况及维修记录。

四、    水处理设备

澳凯龙水处理设备一套 ，有国家药品监督管理局颁发的注册证。

五、    开展的业务

目前开展的业务有：血液透析（HD）、血液灌流（HP）。

六、透析水质监测

1．细菌培养，每月一次，反渗前水、反渗膜后及循环回路，储水箱均<200CUF 有记录和原始化验单。2．内毒素，每季一次，有记录。 3．硬度，每周 1 次，有记录。4．电导度， 每天 1 次，有记录。 5． 游离氯， 每周 1 次，有记录。 6．微量元素，每年 1 次，有记录

七、透析液监测

1．透析液成品 符合国家医疗器械颁发的标准。2．细菌培养，每月一次，有记录和原始化验单。

八、透析治疗区域的消毒检测

1．消毒设备：壁挂式空气消毒机2台、紫外灯管 4根。

2．空气培养：每月进行一次，有记录，有原始资料。

3．物体表面培养：每月进行一次，有记录，有原始资料。

     4．机器表面培：每月进行一次，有记录，有原始资料。

5．手卫生检测：每月进行一次，有记录，有原始资料。

九、病人感染筛查

我院隔离透析间一张床位，开科至现在始终只有1例阳性的透析病人。对于病毒系列阴性的常规透析病人，按照血液透析病人管理要求，每三个月进行病毒系列监测一次，无阴转阳的病人。

十、医疗废物处理

1．废弃的消耗品按医疗废物分类处理，符合医疗废物管理条例。2．医疗废物处理登记，记录清楚，详细，真实。

十一、血透室病人数据

2016年透析治疗487人次，未发生透析并发症及透析不良事件。

十二、血透室医院感染管理  

建立了医院感染管理的规章制度及工作规范；护理人员严格遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范，落实标准预防措施；阳性患者分机分区，治疗用物固定，标示明确；按规定对水处理、透析机、床单元、空气、物表进行消毒灭菌；透析液为成品，耗材全部为一次性使用，不存在重复使用的情况；严格执行手卫生，落实安全注射管理要求。

十三、存在问题：

操作前准备: 1.存在缺乏医师评估患者，评估患者不认真，2.称干体重时护士不看数值而患者自己称现象。3.静脉采血操作前准备不认真，抽血前无条码（与患者办理住院时间有关）。4.操作前用物准备不合理，治疗车使用不合理。

操作中流程: 1.无菌观念欠缺，戴手套的手触摸机器面板。2.监测口无消毒3.消毒穿刺点速度太快，消毒液在皮肤作用时间短。4.采血过程有发生针刺伤的可能。5.测量血压袖带位置太低。

操作后处理：1.监测口无消毒。 2.患者透析后床单元 被套  枕套 未做到一人一用一更换 一擦拭。3.机器自检消毒液不及时评估量，避免空吸，而达不到消毒作用。4.回血下机后膜内膜外废液不排。

医院感染方面: 1.治疗巾不清洁。2.打开的消毒液及速干手过期。3.下机后机器擦拭消毒方法用S型擦拭。4.下机分离管路时，穿刺针复帽，不能直接丢弃锐气盒。5.A液外封口存在操作中外露现象。6.止血钳消毒未做到一人一用一消毒。7.锐气盒不能及时收取。8.缺乏医疗废物暂存点标示。

其他：1.机器使用维护消毒记录不全。2.水处理系统维护记录不全。3.血透室不良事件上报制度缺乏，无表格。4.缺乏干手设施，无洗手流程图和五个时刻图。 5.各种登记本登记不全面。 6.无患者一次性材料出入库登记本。

十四、整改措施：

1.加强细节管理，注重专科知识培训，不断学习血液透析专业新理念、新知识、新技术、安全开展血透护理工作。

2.加强二级质控，鼓励主动上报不良事件，并做好原因分析。

3.认真执行医院管理和消毒管理制度，落实标准预防措施。做好医疗废物管理，将锐器盒放置在容易够到的地方，杜绝针头单手复帽。

4.提高手卫生依从性，增加手卫生设施，每张床尾、每个床单元均配置速干手消毒液，增加干手设施。

5.落实好责任制整体护理，护理人员排班固定，对患者提供全面、全程、规范、连续的优质护理服务。

6.责任护士严格规范血液透析操作，严格遵守无菌原则。

2017年3月

最美时光

血透室的环境属于三类环境，环境卫生学监测一个季度进行一次就可以了吧？