评审办在提交评审申请前应注意的事项（二）

Mandy_li · 发表于 2016-9-27 13:27:19

本帖最后由 Mandy_li 于 2016-9-27 13:30 编辑

评审办在提交评审申请前应注意的事项（二）

二、提交评审申请的材料

医院评审暂行办法第十七条规定提交的材料项目如下：

（1）医院评审申请书；（2）医院自评报告；（3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（5）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

基本上，这些提交的材料，卫生单位会提供资料的格式，由医院按照格式提报资料。概要介绍如下：

第一项－医院评审申请书：主要是医院的基础资料；医院必须明确医院的组织架构与科室的职责，医院的愿景与任务，年度工作计划与未来三年发展的蓝图，及医院的设施设备（医院设施设备清单示例，如附件）。

第二项－医院自评报告：主要是自评报告与条文自评书，提供评审委员参考。自评报告与条文自评书按照卫生单位给的格式编写。一般条文自评书除了复制条文的内容及达到的等级外，医院需要就条文的评量项进行说明医院所采取的措施，以及符合措施的证明材料名称（自评书格式示例，如附件）。评审委员会参阅自评报告与自评书，从中找出医院的强项与弱项，规划现场评审的检查路径与要项。

第三项－整改情况：医院必须将过去三年来，卫生单位检查后要求整改的事项作有序地整理，并且将整改的报告及成效的材料作为报告的主要证明材料，由于跨越3年，所以，任何的报告资料必须由专人妥当保管，登录在卫生单位检查与整改记录单，其示例如附件。

第四项－质量数据信息：医院必须定期理清出院病人病历首页、反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息的统计项目与数据（各项数据信息項可以参考《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》）。然后，分析异常数据所呈现的可能问题，并深入了解发生的原因，找到真正的问题进行对应的改善，并有明确的执行记录、事后数据的改变，及实际发生的成效报告。这些材料反映医院是否落实质量管理数据的收集、统计分析及进行PDCA管理循环。

评审办公室必须清楚，当医院在提交评审申请材料时，基本上已经完成内部预评工作，也就是由内部的内审员进行各项安排的预评活动，包含现场检查、查对条文自评书、内部制度规范等材料，确保制度规范与现场执行一致，而且符合评审标准的要求。

或许在提报当时，还有许多列入改善事项，并未完成改善的工作，但是如属于核心条款要求必须具备的条件，就得事前完成整改工作。非属于核心的部分，就得有明确的执行计划，负责的人必须清楚计划中排定的任务与预计完成时间。因为，有可能预计完成的时间是在评审检查后，若遇到评审委员正好检查到，就得说明实情进展情况，让评审委员明白正在采取的改善行动，有利争取到好的分数。

附件：医院设施设备清单示例

医院设施设备清单

准备单位：提交日期：

单位名称	场地所在	设施名称／规格-数量	设备名称／规格-数量	备注

填写说明：

1 以单位为主，就单位不同场地所在，如3号大楼505室；设施：如手术室，ICU，心脏科检测室、眼科检测室；设施内的各种仪器器械等。

2 规格以主要的规格项目描述为主，如厂牌、型号、组件、大小（体积、容量等）。

3 备注：说明设施设备的使用频率，及其他特殊功能。

附件：自评书格式示例

医院评审条文自评书

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条号	条文内容	自评等级
1.1.1.1	医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。	A
评量项目	【C】 1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。【C】 2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15：1 。【C】 3. 病房护士与开放床位之比应不低于0.4：1 。【C】 4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50% 。【C】 5. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。【B】符合“C”，并1. 临床科室主任具有正高职称 ≥ 90% 。【B】 2. 护士中具有大专及以上学历者 ≥ 50% 。【B】 3. 平均住院日 ≤ 12天。【B】 4. 保持适宜的床位使用率 ≤ 93% 。【B】 5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
自评摘要